張艷超，張?jiān)贫?，孟凡兵，唐景?/p>

開封市中醫(yī)院1檢驗(yàn)科，2腫瘤科，河南開封 475000

胰腺癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，起病隱匿，進(jìn)展快，預(yù)后差，對(duì)患者及家屬造成極大傷害[1]。胰腺炎、膽石癥、大量飲酒是胰腺癌的重要致病因素，且刺激性物理和化學(xué)物質(zhì)及糖尿病（尤其是2型糖尿?。┡c其發(fā)生密切相關(guān)[2]。Olson等[3]研究發(fā)現(xiàn)，約40%的胰腺癌患者就診時(shí)即發(fā)現(xiàn)合并糖尿病，且多數(shù)是3年內(nèi)新發(fā)糖尿病患者，提示糖尿病可能是胰腺癌的先驅(qū)癥狀，血糖檢查有望成為胰腺癌早期監(jiān)測(cè)的重要方法之一。骨髓細(xì)胞瘤病毒癌基因（cellular-myelocytomatosis viral oncogene，c-myc）和第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因（phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten，PTEN）分別作為癌基因和抑癌基因，在各類腫瘤的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位，但關(guān)于其與合并糖尿病胰腺癌之間的關(guān)系目前尚未清楚[4-5]。本研究收集88例胰腺癌患者的臨床資料，旨在探討c-myc和PTEN在合并糖尿病胰腺癌患者中的表達(dá)水平及對(duì)預(yù)后的監(jiān)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年4月至2016年6月于開封市中醫(yī)院治療的胰腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胰腺癌診治指南》[6]和《2014美國(guó)糖尿病指南》[7]中關(guān)于胰腺癌和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次診斷為胰腺癌，且未接受過(guò)任何治療；③糖尿病病程＜2年；④臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；③因其他原因死亡；④具有精神病史或家族史。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入88例胰腺癌患者。根據(jù)是否合并糖尿病將患者分為對(duì)照組（未合并糖尿病，n=52）和觀察組（合并糖尿病，n=36）。對(duì)照組中，男35例，女17例；年齡24～65歲，平均（42.19±3.46）歲；腫瘤部位：胰頭32例，胰體尾20例。觀察組中，男25例，女11例；年齡24～65歲，平均（43.09±3.22）歲；腫瘤部位：胰頭21例，胰體尾15例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 試劑與儀器

c-myc和PTEN酶聯(lián)免疫試劑盒均購(gòu)自美國(guó)TSZ公司，BIOBASE 2000全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀購(gòu)自山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，c-myc和PTEN兔抗人單克隆抗體均購(gòu)自美國(guó)invitrogen公司，鼠抗兔通用二抗購(gòu)自英國(guó)Abcam公司。

1.3 檢測(cè)方法

采取患者空腹靜脈血5 ml，置于枸櫞酸鈉抗凝管中，3000 r/min離心10 min，取上清液置于EP管中，-80℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組患者的血清c-myc和PTEN表達(dá)水平。收集患者的胰腺癌組織標(biāo)本，采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)兩組患者胰腺癌組織中c-myc和PTEN的表達(dá)情況。免疫組織化學(xué)法具體步驟：①常規(guī)石蠟切片，60℃烤片；②二甲苯脫蠟，梯度乙醇脫水；③使用甲醇-H2O2阻斷內(nèi)源性過(guò)氧化物酶；④采用檸檬酸修復(fù)液高溫高壓修復(fù)抗原；⑤滴加一抗（1∶100稀釋）；⑥滴加二抗；⑦二氨基聯(lián)苯胺（diaminobenzidine，DAB）顯色；⑧蘇木素復(fù)染、封片。

1.4 結(jié)果判定

c-myc和PTEN蛋白主要表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)。由2位高年資醫(yī)師采用雙盲法閱片。染色強(qiáng)度評(píng)分：無(wú)色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比評(píng)分：未見(jiàn)陽(yáng)性細(xì)胞為0分，陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比＜26%為1分，陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比26%～50%為2分，陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比51%～75%為3分，陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比＞75%為4分。染色強(qiáng)度評(píng)分與陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比評(píng)分相乘，≤3分為陰性，＞3分為陽(yáng)性[8]。

1.5 隨訪方法

出院后前3個(gè)月，每個(gè)月隨訪1次，第4～9個(gè)月，每3個(gè)月隨訪1次，然后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪截止日期為2018年6月，所有患者均隨訪24個(gè)月，隨訪方式主要包括電話、微信、門診復(fù)診及住院復(fù)查等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman法進(jìn)行相關(guān)性分析；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Logrank檢驗(yàn)；采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清c-myc和PTEN表達(dá)水平的比較

觀察組患者的血清c-myc表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組，血清PTEN表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 胰腺癌組織中c-myc和PTEN陽(yáng)性表達(dá)率的比較

觀察組胰腺癌組織中c-myc的陽(yáng)性表達(dá)率為75.00%（27/36），高于對(duì)照組的 53.85%（28/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.067，P＜0.05）；觀察組胰腺癌組織中PTEN的陽(yáng)性表達(dá)率為16.67%（6/36），低于對(duì)照組的40.38%（21/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.627，P＜0.05）。

表1 兩組患者血清c-myc和PTEN表達(dá)水平的比較（μmol/L，±s）

表1 兩組患者血清c-myc和PTEN表達(dá)水平的比較（μmol/L，±s）

組別c-myc PTEN對(duì)照組（n=52）觀察組（n=36）t值P值10.49±1.17 12.48±2.39 5.183 0.000 0.34±0.11 0.24±0.08 4.664 0.000

2.3 血清c-myc和PTEN表達(dá)水平與胰腺癌組織中c-myc和PTEN陽(yáng)性表達(dá)率的相關(guān)性

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，血清c-myc表達(dá)水平與胰腺癌組織中c-myc陽(yáng)性表達(dá)率呈正相關(guān)（r=0.768，P＜0.05）；血清PTEN表達(dá)水平與胰腺癌組織中PTEN陽(yáng)性表達(dá)率也呈正相關(guān)（r=0.803，P＜0.05）。

2.4 生存情況的比較

c-myc陽(yáng)性和陰性患者的平均生存時(shí)間分別為（16.20±0.99）個(gè)月和（20.55±1.03）個(gè)月，2年總生存率分別為41.82%和69.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.71，P＜0.05）。PTEN陽(yáng)性和陰性患者的平均生存時(shí)間分別為（17.26±1.35）個(gè)月和（18.08±0.93）個(gè)月，2年總生存率分別為44.44%和57.38%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1、圖2）

圖1 c-myc陽(yáng)性（n=55）和陰性（n=33）胰腺癌患者的生存曲線

圖2 PTEN陽(yáng)性（n=27）和陰性（n=61）胰腺癌患者的生存曲線

2.5 胰腺癌患者預(yù)后影響因素的Cox多因素回歸分析

以年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤部位、臨床分期、合并糖尿病情況、c-myc表達(dá)情況、PTEN表達(dá)情況為自變量，以患者的生存情況為因變量進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病和c-myc陽(yáng)性表達(dá)是影響胰腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 胰腺癌患者預(yù)后影響因素的Cox多因素回歸分析

3 討論

胰腺癌是一種多因素、多步驟導(dǎo)致的惡性腫瘤，其發(fā)生的主要機(jī)制尚未清楚，從基因?qū)用婵紤]，可認(rèn)為是癌基因激活和抑癌基因失活的過(guò)程[9-10]。c-myc基因是癌基因，可參與腫瘤干細(xì)胞的分化及腫瘤細(xì)胞的葡萄糖、谷氨酰胺分解代謝，在胰腺癌細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移、侵襲中具有重要意義[11-12]。PTEN基因作為抑癌基因，通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)磷脂酰肌醇3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）信號(hào)通路，進(jìn)而調(diào)控腫瘤細(xì)胞的行為，在肝癌中的研究較多，但在胰腺癌中的研究較少[13]。Ben等[14]在一項(xiàng)薈萃分析中根據(jù)患病時(shí)間不同（1年、5年和10年）對(duì)糖尿病患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)其患胰腺癌的危險(xiǎn)度分別為5.38、1.95和1.49，提示胰腺癌的發(fā)生與糖尿病密切相關(guān)。后來(lái)又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)胰腺癌可能與胰島素樣生長(zhǎng)因子1（insulin like growth factor 1，IGF1）有關(guān)，IGF1可通過(guò)內(nèi)分泌、自分泌的方式與胰島素受體結(jié)合，啟動(dòng)PI3K/AKT信號(hào)通路，作用于胰腺癌細(xì)胞，抑制其凋亡，促進(jìn)其增殖[15]。

本研究中，合并糖尿病胰腺癌患者的血清cmyc表達(dá)水平明顯高于未合并糖尿病胰腺癌患者，但其PTEN表達(dá)水平明顯低于未合并糖尿病胰腺癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。合并糖尿病胰腺癌患者胰腺癌組織中c-myc的陽(yáng)性表達(dá)率高于未合并糖尿病胰腺癌患者，PTEN的陽(yáng)性表達(dá)率低于未合并糖尿病胰腺癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示c-myc和PTEN有望成為鑒別胰腺癌是否合并糖尿病的重要標(biāo)志物。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清c-myc表達(dá)水平與胰腺癌組織中c-myc陽(yáng)性表達(dá)率呈正相關(guān)，血清PTEN表達(dá)水平與胰腺癌組織中PTEN陽(yáng)性表達(dá)率也呈正相關(guān)（P＜0.05），說(shuō)明c-myc和PTEN在血清和組織中的表達(dá)水平具有一致性，提示任一形式均可代表其在胰腺癌中的水平。生存分析結(jié)果顯示，c-myc陽(yáng)性患者的2年生存率低于c-myc陰性患者（P＜0.05）；而PTEN陽(yáng)性和陰性患者的2年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示與PTEN表達(dá)情況比較，c-myc表達(dá)情況與胰腺癌預(yù)后的關(guān)系更大，有望成為預(yù)后預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)。本研究中Cox回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病和c-myc陽(yáng)性表達(dá)是影響胰腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），與趙立新等[16]研究結(jié)果基本一致。c-myc和PTEN表達(dá)情況與胰腺癌患者合并糖尿病之間關(guān)系的研究是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)，其具體機(jī)制有待后續(xù)研究。

綜上所述，合并糖尿病胰腺癌患者和未合并糖尿病胰腺癌患者的c-myc和PTEN表達(dá)水平存在差異，糖尿病和c-myc有望成為監(jiān)測(cè)胰腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)。