陳志梅

(深圳市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

患者在進(jìn)行剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)或者子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)后，在子宮處留下的瘢痕，即為瘢痕子宮[1]。在20世紀(jì)末及21世紀(jì)初，受社會(huì)因素、孕婦自身因素及醫(yī)院等因素影響，使得剖宮產(chǎn)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，該現(xiàn)象已經(jīng)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注[2]。近年來(lái)，隨著二胎政策的逐步放寬，第一胎為瘢痕子宮要求試產(chǎn)的病例迅速增加，而剖宮產(chǎn)所引發(fā)的產(chǎn)后大出血、新生兒窒息率、巨大兒等不良分娩結(jié)局不可忽視[3]。此外，對(duì)于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠，其在分娩時(shí)，子宮存在破裂的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響母嬰安全[4]。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，分娩方式的選擇至關(guān)重要。本研究選取瘢痕子宮產(chǎn)婦766例為研究對(duì)象，比較不同分娩方式在剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年9月至2015年8月在深圳市婦幼保健院分娩的766例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮產(chǎn)婦為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均符合瘢痕子宮再次妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料均完整；無(wú)精神病史；無(wú)嚴(yán)重臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有妊娠高血壓產(chǎn)婦；伴有妊娠糖尿病產(chǎn)婦；存在子宮畸形、陰道炎癥的產(chǎn)婦；臨床資料不完整的產(chǎn)婦；產(chǎn)婦或者家屬對(duì)本研究無(wú)意愿納入者。

按分娩方式不同將766例產(chǎn)婦分為2組：試驗(yàn)組(陰道分娩)417例，年齡21～36歲，平均(29.26±1.23)歲；孕周33～41周，平均(38.64±0.24)周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～10年，平均(6.22±0.24)年。對(duì)照組(剖宮產(chǎn))349例，年齡22～36歲，平均(29.32±1.25)歲；孕周33～40周，平均(38.59±0.21)周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～11年，平均(6.28±0.23)年。本次進(jìn)行剖宮產(chǎn)原因：無(wú)法忍受疼痛者61例，胎兒窘迫者60例，胎盤早剝者45例，宮內(nèi)感染者46例，活躍期停滯者44例，頭盆不稱者43例，產(chǎn)前出血者50例。2組產(chǎn)婦的年齡、孕周、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且產(chǎn)婦及其家屬均對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。

1.2 分娩方法

試驗(yàn)組行陰道分娩。陰道試產(chǎn)指征：均距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間超過(guò)2年；均為子宮下段剖宮產(chǎn)；未伴有其他合并癥；經(jīng)超聲等檢查顯示，產(chǎn)婦的子宮下段的延續(xù)性較好，不存在缺陷；本次并不存在上次剖宮產(chǎn)指征；具備完善的監(jiān)護(hù)條件。產(chǎn)婦入院后，進(jìn)行宮頸條件檢查，評(píng)估其宮頸Bishop評(píng)分，適時(shí)行人工破膜或剝膜將宮縮誘發(fā)，同時(shí)促進(jìn)宮頸的進(jìn)一步成熟或等待自然臨產(chǎn)(不包括靜脈滴注催產(chǎn)素)。臨產(chǎn)后進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)異常，立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

對(duì)照組行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)指征：存在明顯的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；存在其他合并癥(不利于陰道分娩的內(nèi)科疾病)；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間低于2年；經(jīng)超聲檢查提示子宮下段壁較?。划a(chǎn)婦存在恥骨聯(lián)合處壓痛或者自發(fā)疼痛等。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時(shí)間、分娩后下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評(píng)分及不良事件(先兆子宮破裂、產(chǎn)褥病、新生兒窒息率等)發(fā)生的情況，并采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)2組產(chǎn)婦及家屬的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

新生兒Apgar評(píng)分：分值為0～10分，其中10分為正常新生兒，4～7分表示存在輕度窒息，評(píng)分<4分表示存在重度窒息。滿意度評(píng)價(jià)：分值為0～100分，>80分表示非常滿意，60～79分表示一般滿意，<60分表示不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦分娩指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組產(chǎn)后出血量顯著減少(P<0.05)，分娩后下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間顯著縮短(P<0.05)；2組產(chǎn)程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組住院時(shí)間、新生兒體質(zhì)量與Apgar評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組住院時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，新生兒體質(zhì)量顯著減少(P<0.05)；2組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別n產(chǎn)后出血量V/mL產(chǎn)程時(shí)間t/min分娩后下床活動(dòng)時(shí)間t/h首次排氣時(shí)間t/d對(duì)照組349320.64±17.66563.51±110.5220.26±1.251.64±0.52試驗(yàn)組417280.52±10.54540.36±100.263.49±0.230.51±0.10t38.863.04268.6243.43P0.010.130.000.01

組別n住院時(shí)間t/d新生兒體質(zhì)量m/g新生兒Apgar評(píng)分/分對(duì)照組3497.74±0.853564.51±110.257.36±0.52試驗(yàn)組4173.45±0.522985.22±50.347.64±1.53t85.6896.013.26P0.010.010.20

2.3 2組不良事件發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組先兆子宮破裂、產(chǎn)褥病發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，2組新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組不良事件發(fā)生情況比較

2.4 2組產(chǎn)婦及家屬滿意度比較

試驗(yàn)組產(chǎn)婦滿意度與家屬滿意度評(píng)分均較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組產(chǎn)婦及家屬滿意度評(píng)分比較 分

3 討論

在20世紀(jì)末及21世紀(jì)初，醫(yī)學(xué)上將剖宮產(chǎn)的指征標(biāo)準(zhǔn)逐漸放寬，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率呈直線上升趨勢(shì)[5]。其中孕婦自身因素、社會(huì)因素、醫(yī)護(hù)人員因素等均屬于剖宮產(chǎn)的誘發(fā)原因，其中以孕婦自身因素最為重要[6]。剖宮產(chǎn)可減輕產(chǎn)婦分娩的痛苦，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于陰道分娩[7]。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的升高而不斷增加，國(guó)家開(kāi)放二胎政策同樣是剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠率上升的推動(dòng)原因[8]。

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠易產(chǎn)生前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷、感染、新生兒窒息等不良母嬰結(jié)局，對(duì)母嬰安全存在較大風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，為降低剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)合理選擇分娩方式[10]。目前為止，對(duì)于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式一直存在較大爭(zhēng)議，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，對(duì)于該類孕婦的分娩，更傾向于剖宮產(chǎn)手術(shù)[11-12]。在手術(shù)前，一般向產(chǎn)婦以及家屬進(jìn)行子宮破裂方面的介紹，提高其對(duì)剖宮產(chǎn)的了解。麻醉技術(shù)的進(jìn)步，使得剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中出血量明顯減少，且降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，大部分醫(yī)院為減少醫(yī)療糾紛，一般更傾向于進(jìn)行剖宮產(chǎn)[13]。但產(chǎn)婦再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)時(shí)胎盤附著于子宮下段瘢痕處，可出現(xiàn)胎盤粘連或者植入癥狀，進(jìn)而引發(fā)大出血，將剖宮產(chǎn)手術(shù)的難度再次增加[14-16]。

本研究選取的766例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中，試驗(yàn)組417例產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩(順產(chǎn))，對(duì)照組349例產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組產(chǎn)后出血量顯著減少(P<0.05)，分娩后下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，結(jié)果提示，陰道分娩可減少產(chǎn)婦子宮的再次創(chuàng)傷，可減少出血量，有利于縮短分娩后的恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果還顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組住院時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，新生兒體質(zhì)量顯著減少(P<0.05)，表明陰道分娩可促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)，縮短其住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。此外，2組新生兒Apgar評(píng)分及新生兒窒息發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示在進(jìn)行陰道分娩過(guò)程中，陰道對(duì)胎兒的擠壓，可使得肺液減少，進(jìn)而降低呼吸窘迫、窒息等并發(fā)癥發(fā)生率。不僅不影響新生兒的Apgar評(píng)分，且妊娠結(jié)局良好，安全性較高。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在選擇分娩方式時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，采用陰道分娩效果顯著，可減少出血量、縮短住院時(shí)間、改善妊娠結(jié)局，且患者及家屬的滿意度高。