姚朝飛

(鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鎮(zhèn)平 474250)

結(jié)石為泌尿外科多發(fā)性疾病，患者極易因結(jié)石堵塞而出現(xiàn)絞痛、腎積水、血尿等癥狀，相對于普通輸尿管結(jié)石，復(fù)雜結(jié)石臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜多樣，且多存在不同程度輸尿管狹窄、扭曲、結(jié)石遠端炎性息肉等，治療難度較大[1]。外科手術(shù)為臨床治療復(fù)雜結(jié)石的重要措施，且隨著微創(chuàng)理念普及與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，其治療術(shù)式自開放手術(shù)趨向微創(chuàng)性，其中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)較常用，能避免開放術(shù)式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等不足，但處理多發(fā)性腎結(jié)石及鹿角型結(jié)石時，極易因角度問題造成結(jié)石殘留。而輸尿管軟鏡質(zhì)地柔軟，可減少對腎臟周邊組織造成的損傷，且可深入達到腎盞及腎盂等處，有效清理鹿角型結(jié)石等，提高結(jié)石清除率[2-3]。筆者對38例復(fù)雜結(jié)石患者采取輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年11月鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院收治的復(fù)雜結(jié)石患者76例，按隨機數(shù)字表法分為2組：對照組38例，男28例、女10例，年齡29～68歲、平均(48.83±14.08)歲，結(jié)石直徑0.8～2.8 cm、平均(2.33±0.39)cm，病程3.4～26.1個月、平均(14.52±7.57)月；研究組38例，男26例、女12例，年齡27～72歲、平均(49.17±13.76)歲，結(jié)石直徑0.8～3.2 cm、平均(2.28±0.41)cm，病程3.1～25.8個月、平均(15.10±7.19)月。2組患者年齡、性別、結(jié)石直徑、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)結(jié)石直徑≥0.8 cm，病程≥8周；2)經(jīng)腎分泌造影、B超檢查提示腎盂腎盞顯影較差或同側(cè)腎集合系統(tǒng)分離>3 cm；3)結(jié)石以下輸尿管發(fā)生狹窄或扭曲；4)知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并腎腫瘤、腎結(jié)核、腎積膿者；2)既往接受腹腔手術(shù)治療者；3)存在先天性輸尿管畸形狹窄者；4)患側(cè)輸尿管存在手術(shù)治療史者；5)合并嚴(yán)重全身性感染性疾病者。

1.3 治療方法

對照組采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療。取膀胱截石位，于患側(cè)逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管；改取俯臥位，腰部墊高，經(jīng)B超導(dǎo)引于11肋間對后組目標(biāo)腎盞予以穿刺，可見穿刺針中流出尿液，插入導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲對經(jīng)皮腎通道實施擴張，自F6至F18遞增，留置薄壁鞘構(gòu)建經(jīng)皮腎通道；置入輸尿管鏡，明確腎盂輸尿管連接處，操作鞘推至輸尿管上段，結(jié)石處置入腎鏡及鈥激光光纖，擊碎結(jié)石，沖洗后將碎石取出，順行放置雙J管，并經(jīng)皮腎通道放置F16 T管，撤出外鞘，對T管行縫合固定處理，術(shù)后2～7 d拔管。

研究組采取輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療。全身麻醉，取截石位，選取F8/F9.8輸尿管硬鏡，逆向插入斑馬導(dǎo)絲后退鏡，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡擴張鞘，直至腎盂出口，撤出導(dǎo)管內(nèi)芯，沿輸尿管軟鏡鞘置入輸尿管軟鏡，進入腎盂，見到結(jié)石后置入鈥激光光纖(200 μm)，行鈥激光碎石，設(shè)定能量為1 J×10 Hz，粉碎結(jié)石，確保其直徑均<3 mm，若為嵌頓結(jié)石則將其沖離原位，清除結(jié)石，撤出輸尿管軟鏡鏡鞘；改取俯臥位，患側(cè)輸尿管中F7輸尿管導(dǎo)管逆向置管，以11肋間作穿刺區(qū)域，經(jīng)B超導(dǎo)引對目標(biāo)腎盞行穿刺處理，置入導(dǎo)絲(直至腎集合系統(tǒng))，構(gòu)建經(jīng)皮腎通道，置入F16工作鞘，建立經(jīng)皮腎鏡取石通道，通過工作通道置入腎鏡至腎集合系統(tǒng)，明確結(jié)石位置后以氣壓彈道行碎石處理，經(jīng)灌洗液沖出結(jié)石碎片，以取石鉗取凈結(jié)石，術(shù)后常規(guī)擱置輸尿管內(nèi)支架。

1.4 觀察指標(biāo)

1)比較2組圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、結(jié)石清除率、下床活動時間、住院時間等。2)比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染性休克、切口感染、尿瘺、發(fā)熱等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況比較

研究組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、下床活動時間、住院時間均較對照組顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。研究組結(jié)石清除率為97.37%(37/38)，對照組為78.95%(30/38)，研究組結(jié)石清除率較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.537，P=0.033)。

組別n手術(shù)時間t/min術(shù)中失血量V/mL下床活動時間t/d住院時間t/d研究組3854.62±5.0971.32±10.541.39±0.413.14±0.87對照組3862.87±6.34100.18±11.222.86±1.015.17±1.07t6.25511.5578.3139.074P0.0000.0000.0000.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

復(fù)雜結(jié)石患者若未得到及時有效治療，則隨病程延長可繼發(fā)上皮損傷、感染、尿路梗阻等，部分表面粗糙、體積較大結(jié)石極易嵌頓于輸尿管狹窄處而引發(fā)嚴(yán)重梗阻，損傷機體腎功能，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭[4]。因此，復(fù)雜結(jié)石確診后應(yīng)及時給予有效治療，避免病情進展增加治療難度，影響整體療效及預(yù)后效果。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)為臨床治療復(fù)雜結(jié)石的重要措施，但由于腎盞解剖特性，僅經(jīng)單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)較難一次性清除結(jié)石，而多通道取石雖可提高結(jié)石清除率，但極易損傷腎實質(zhì)，增大并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對術(shù)后機體功能康復(fù)產(chǎn)生不利影響[5-6]。輸尿管軟鏡在結(jié)石外科治療中也較常用，其質(zhì)地柔軟，主動與輔助彎曲功能可使其上下彎曲角度至275°、185°，并能經(jīng)機體自然腔道進入各腎盞實施操作，且不會損傷腎周組織，有效清除結(jié)石。但其也存在一定局限性，如：針對體積較大嵌頓或梗阻結(jié)石，碎石時小顆粒可上移到各腎盞，而腎臟積水致使軟鏡無法實施全面檢查；針對輸尿管黏膜存在息肉者，鈥激光碎石后小顆粒可能停留于輸尿管息肉上方或腎臟下盞，難以隨尿液排出，易造成結(jié)石殘留[7-8]。

本研究嘗試采取輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡術(shù)式治療復(fù)雜結(jié)石，研究結(jié)果表明，研究組結(jié)石清除率較對照組顯著升高，且手術(shù)情況(手術(shù)用時、術(shù)中出血量、下床活動時、住院時間等)較對照組顯著改善，提示輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合治療可改善治療情況。筆者分析聯(lián)合治療后臨床效果顯著提升的主要原因在于實施輸尿管軟鏡鈥激光碎石再行經(jīng)皮腎鏡處理，可避免單一術(shù)式難以有效清除結(jié)石以及同期手術(shù)中因經(jīng)皮腎鏡穿刺道出血量較輸尿管軟鏡進水量大而影響術(shù)野，保證手術(shù)順利進行，以此有效清除結(jié)石，并縮短操作用時、減少失血量，加速術(shù)后康復(fù)。另由本研究結(jié)果可知，研究組并發(fā)癥(包括感染性休克、切口感染、尿瘺、發(fā)熱等)發(fā)生率與對照組間無顯著差異，表明采取輸尿管軟鏡+經(jīng)皮腎鏡實施治療，不僅能提高復(fù)雜結(jié)石治療效果，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性有保證。

綜上所述，采取輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜結(jié)石可縮短手術(shù)用時，減少術(shù)中失血量，提高結(jié)石清除率，促使患者機體功能及早康復(fù)，且并發(fā)癥少，具有安全性。