王 皓，阿吉德

(青海省人民醫(yī)院a.ICU； b.普外科，青海 西寧 810007)

隨著人們生活水平的升高，外出就餐及飲酒逐漸成為居民的習(xí)慣，乙型病毒性肝炎、酒精性肝炎患者逐年增長，其中有大部分人未及時就診及治療，發(fā)展為肝硬化。而在此基礎(chǔ)上合并其他疾病時病情往往更加嚴(yán)重。與非肝硬化患者相比，肝硬化合并外科疾病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯上升。合理選擇手術(shù)患者以及術(shù)前正確的評估能避免許多外科意外。肝硬化患者外科手術(shù)并發(fā)癥和死亡率與肝硬化嚴(yán)重程度及肝功能密切相關(guān)[1-2]：肝硬化Child-Pugh分級A級患者與無肝硬化患者相比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯上升；肝硬化Child-Pugh分級B級者可經(jīng)積極治療待肝功能改善后再手術(shù)治療；而肝硬化Child-Pugh分級C級者應(yīng)避免手術(shù)治療。雖然Child-Pugh分級B級患者經(jīng)治療達到A級后可再行手術(shù)治療，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是否與A級患者的一樣，國內(nèi)研究較少。本研究對需要手術(shù)治療的213例肝硬化患者進行回顧性分析，探討手術(shù)并發(fā)癥與Child-Pugh分級的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集青海省人民醫(yī)院2008年1月至2016年12月需要手術(shù)治療的肝硬化患者213例。所有患者均為術(shù)前影像學(xué)提示肝硬化，實驗室指標(biāo)肝纖維四項均升高，術(shù)后肝組織活檢病理學(xué)報告為肝硬化。213例入院后Child-Pugh分級為A級患者126例(Child A級組)，男74例，女52例，年齡(41.21±9.59)歲，其中肝癌45例、門脈高壓癥57例、其他24例；Child-Pugh分級為B級患者87例(Child B級組)，男54例，女33例，年齡(44.52±9.47)歲，其中肝癌29例、門脈高壓癥42例、其他16例。2組性別、年齡及疾病構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理

術(shù)前對Child B級的患者進行治療使其達到Child A級，包括應(yīng)用保肝藥物、輸注血漿、輸注纖維蛋白原、應(yīng)用白蛋白、應(yīng)用利尿劑、補充維生素K1、補充支鏈氨基酸、輸注血小板等治療。術(shù)后處理：暫禁飲食，腸外營養(yǎng)支持，常規(guī)行抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用保肝藥物，糾正低蛋白，糾正凝血紊亂，術(shù)后通氣后逐漸恢復(fù)飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥(包括切口感染、難治性腹水、肝功能指標(biāo)進一步升高、總膽紅素進一步升高、肝性腦病、腎功能不全、腹腔感染、肺部感染)發(fā)生率及術(shù)后1個月病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，2組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組術(shù)后肝功能指標(biāo)進一步升高和總膽紅素進一步升高發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Child B級組術(shù)后切口感染、難治性腹水、肝性腦病、腎功能不全、腹腔感染、肺部感染發(fā)生率和術(shù)后1個月病死率均明顯高于Child A級組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1個月病死率比較

3 討論

肝臟是人體最大的腺體，其主要生理功能包括代謝、膽汁生成和排泄、解毒、免疫、制造凝血因子等。而肝硬化患者的以上功能均受到嚴(yán)重的不可逆的影響。這些不利影響均可成倍增加手術(shù)風(fēng)險，如術(shù)后發(fā)生大出血、難治性腹水、肝功能衰竭、感染、膿毒血癥等并發(fā)癥，病死率也會顯著增高[3-4]。因此，準(zhǔn)確地評估肝硬化患者的手術(shù)風(fēng)險，尋找影響術(shù)后并發(fā)癥和增加死亡風(fēng)險的術(shù)前因素，可以有效地避免手術(shù)的負面創(chuàng)傷。

一般認為，術(shù)前Child-Pugh C級者因術(shù)中及術(shù)后病死率極高所以建議保守治療；Child-Pugh分級B級患者經(jīng)積極治療后達到A級后即可行手術(shù)治療；Child-Pugh A級者可以完善術(shù)前準(zhǔn)備直接行手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，入院時Child-Pugh B級者術(shù)后并發(fā)癥(切口感染，難治性腹水，肝性腦病，腎功能不全，腹腔感染，肺部感染)和術(shù)后1個月病死率較入院時Child-Pugh分級A級患者明顯升高(P<0.05或P<0.01)。這與其他研究結(jié)果大致相同：張馳等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，肝功能Child-Pugh B級者行胃癌D2清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比Child-Pugh A級者明顯升高；胃癌合并肝硬化Child-Pugh A級患者宜行胃癌D2根治術(shù)，而Child-Pugh B級的患者宜行胃癌D1根治術(shù)，或選擇縮小手術(shù)。姚豫桐等[6]研究顯示，術(shù)前Child-Pugh A級比B級者術(shù)后并發(fā)癥顯著減少(P<0.05)。KIM等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)類型、Child-Pugh評分和終末期肝病評分模型是肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的獨立危險因素。造成本研究結(jié)果可能的原因有：1)肝臟代謝功能受損，白蛋白合成減少。血管內(nèi)膠體滲透壓減低，第三間隙漏出液增加，感染概率增加，使手術(shù)部位愈合延遲。膠體滲透壓的降低同時也會影響機體血容量的下降，進而影響腎臟灌注，嚴(yán)重時可出現(xiàn)肝腎綜合征。2)手術(shù)對肝功能也有一定的損傷，機體應(yīng)激產(chǎn)生的過量炎癥因子對肝細胞本身就有毒性作用，而肝硬化時肝細胞在清除炎癥因子能力也呈階梯式下降，這些導(dǎo)致了機體炎癥及抗炎因子的失衡。3)肝臟也是人體最大的免疫器官，肝硬化時，肝臟的免疫功能下降，機體的腸道內(nèi)分泌型IgA減少，容易發(fā)生腸道細菌移位，嚴(yán)重時可造成菌血癥及原發(fā)性腹膜炎。綜合以上因素，入院時Child-Pugh B級者肝功能較A級差，其術(shù)后的并發(fā)癥也較多。

但也有研究顯示，Child-Pugh A級與Child-Pugh B級經(jīng)過治療達到Child-Pugh A級患者的術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異：湯明勝等[9]回顧分析124例肝硬化患者行LC的術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示Child-Pugh A級組的術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間及住院費用與Child-Pugh B級組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；王振龍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh A級的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3/45)與Child-Pugh B級患者(4/20)比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.109)；吳賢等[11]的研究顯示術(shù)前肝功能評估為Child-Pugh A級者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，Child-Pugh B級的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.328)，且Child-Pugh A級和B級術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.252)。以上研究與本文結(jié)果相左，可能因其為單中心回顧性研究，本研究也為歷史性隊列研究，與隨機對照研究比較實驗證據(jù)級別低，期待多中心試驗的進一步研究。

根據(jù)本研究結(jié)果，筆者認為Child-Pugh B級患者術(shù)前應(yīng)進行充分的評估，即便經(jīng)過保守治療使其暫時達到A級，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥也會顯著升高。但Child-Pugh評分提供的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的估計無法取代外科醫(yī)師的精準(zhǔn)術(shù)前準(zhǔn)備、仔細的術(shù)中處理、嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測及術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)[12]。對于部分Child-Pugh B級的患者，手術(shù)是否能給患者獲益，能達到什么療效，這是一個成熟外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮的。