吳彩云，何偉平，孫志剛

(撫州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,江西 撫州 344100)

冠心病是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。近年來(lái)，隨著冠心病發(fā)病率的逐漸升高，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療已成為血運(yùn)重建的重要手段。自1986年P(guān)uel和Sigwart在人體內(nèi)成功植人第1枚金屬支架后冠脈內(nèi)支架植入術(shù)得到迅速普及應(yīng)用，但支架植入后支架內(nèi)再狹窄成為一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題。在裸金屬支架(BMS)時(shí)代，再狹窄率高達(dá)17%～32%，在藥物洗脫支架(DES)時(shí)代，再狹窄率依然達(dá)到10%左右[1]，但隨著新一代DES的上市，再狹窄發(fā)生率進(jìn)一步的降低[2]。再狹窄與脂質(zhì)代謝、糖代謝紊亂以及炎癥反應(yīng)有關(guān)，是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程[3]。本研究旨在探討冠脈支架內(nèi)再狹窄患者高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和纖維蛋白原(FG)水平的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年12月至2017年12月冠脈支架植入術(shù)后于撫州市第一人民醫(yī)院復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影(CAG)患者67例，予抗心肌缺血，抗血小板聚集，調(diào)脂等治療。其中男50例，女17例，年齡(67.12±10.07)歲，根據(jù)CAG復(fù)查結(jié)果有無(wú)再狹窄將其分為再狹窄組37例，無(wú)再狹窄組30例。另選取同期經(jīng)CAG檢查排除冠心病患者30例為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：急慢性感染、惡性腫瘤、肝、腎功能異常、心肌炎、結(jié)締組織病、肝硬化、近3個(gè)月有外傷及手術(shù)史、凝血功能異常等患者。

1.2 方法

1.2.1 CAG檢查

采用荷蘭philips Allura Xper FD20平板數(shù)字DSA，橈動(dòng)脈穿刺途徑應(yīng)用5 F冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管(橈動(dòng)脈穿刺失敗者采用股動(dòng)脈穿刺途徑應(yīng)用6 F冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管)行多體位造影，對(duì)所有冠狀動(dòng)脈病變，至少取2個(gè)相互垂直的投照體位，按狹窄程度最重的體位測(cè)量其狹窄程度。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

受檢者均于次日清晨空腹采血，使用OLYMPUS AU2700全自動(dòng)生化分析儀采用增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定hs-CRP，使用自動(dòng)凝血分析儀采用Clauss法測(cè)定血漿FG含量，均嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.3 ISR定義

PCI術(shù)后CAG顯示支架植入后血管段超出50%的直徑狹窄(包括支架兩端5 mm血管段)[4]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料比較

無(wú)再狹窄組與再狹窄組年齡、性別、合并高血壓、糖尿病及高脂血癥等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無(wú)再狹窄組、再狹窄組年齡、性別與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組基線資料比較

P1：無(wú)再狹窄組與再狹窄組比較;P2:無(wú)再狹窄組與對(duì)照組比較;P3：再狹窄組與對(duì)照組比較。

2.2 3組hs-CRP及FG水平比較

再狹窄組和無(wú)再狹窄組hs-CRP水平高于對(duì)照組(P<0.05)，再狹窄組hs-CRP水平明顯高于無(wú)再狹窄組(P<0.000 1)。再狹窄、無(wú)再狹窄組FG水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，再狹窄組FG水平與無(wú)再狹窄組比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

組別nhs-CRPρ/(mg·L-1)FGρ/(g·L-1)對(duì)照組 300.88±0.7423.52±0.592無(wú)再狹窄組300.97±0.684△3.53±0.787△再狹窄組 372.81±2.037?△3.41±0.719#△

*P<0.000 1、#P>0.05與無(wú)再狹窄組比較;△P>0.05與對(duì)照組比較。

3 討論

冠脈支架植入術(shù)后影響支架內(nèi)再狹窄的因素眾多，如病變部位、病變性質(zhì)、支架類型以及是否合并糖尿病等。其發(fā)生的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)：1)血管彈性回縮；2)血小板激活血栓形成；3)炎癥反應(yīng)；4)平滑肌的增殖與遷移等。有研究[5]認(rèn)為，支架內(nèi)再狹窄是術(shù)后支架植入處血管壁遭到廣泛破壞，局部血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜不完整、斑塊破裂、血栓形成及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)基礎(chǔ)上觸發(fā)損傷修復(fù)的急性炎癥反應(yīng)過(guò)程。炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化、再狹窄的發(fā)生過(guò)程中起重要作用，支架植入同時(shí)伴隨著整條血管的拉伸、去內(nèi)皮化和斑塊的壓縮，這常導(dǎo)致中膜的斷裂，在受損的血管中膜的斷裂可引起大量的局部炎癥反應(yīng)[6]。

CRP作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，主要在肝細(xì)胞合成和分泌，其具有多種生物活性，被認(rèn)為是最敏感的炎癥指標(biāo)之一。CRP與hs-CRP系同一種物質(zhì)，hs-CRP只是測(cè)定過(guò)程中使用了更加靈敏的檢測(cè)方法。最近有研究[7]表明，血清hs-CRP水平是PCI術(shù)后ISR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，再狹窄組和無(wú)再狹窄組hs-CRP水平高于對(duì)照組(P<0.05)，再狹窄組hs-CRP水平明顯高于無(wú)再狹窄組(P<0.000 1)，提示hs-CRP不僅與冠心病的發(fā)生有關(guān)，而且與再狹窄也有關(guān)，系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)可能是再狹窄發(fā)生的病理生理機(jī)制。此外，YAMAWAKI等[8]認(rèn)為，PCI術(shù)后應(yīng)用他汀類藥物能減少ISR和靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率，但其不依賴血脂和CRP水平的降低。因此，監(jiān)測(cè)hs-CRP可作為臨床評(píng)價(jià)冠脈支架內(nèi)再狹窄的指標(biāo)之一。

FG被認(rèn)為在冠心病的發(fā)生發(fā)展中也起到重要作用，作為炎癥因子，F(xiàn)G及其降解產(chǎn)物不僅能刺激白細(xì)胞遷移和增殖，而且可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)黏附分子的表達(dá)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)[9]。FG還是體內(nèi)重要的凝血因子之一，其水平過(guò)度增高可增加血液黏稠度，促進(jìn)血小板聚集，在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上激活一系列凝血機(jī)制，形成血栓，主要由纖維蛋白和血小板組成的血栓，貼附于血管壁，增大粥樣斑塊，甚至堵塞管腔[10-12]。本研究結(jié)果顯示，再狹窄、無(wú)再狹窄組FG水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，再狹窄組FG水平與無(wú)再狹窄組比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與抗凝、抗血小板藥物的廣泛使用，使纖維蛋白原增高形成的高凝和誘導(dǎo)的血小板聚集作用減弱有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。