韓艷梅 肖燕 張愛琴

[摘要] 伴隨生活水平的提升，老年潛在的慢性代謝性疾病的發(fā)病率逐年上升，威脅著世界各國人的生命安全。其中，作為最常見且最嚴重的低血糖并發(fā)癥嚴重影響著糖尿病患者，尤其在老年患者難識別，臨床治療中也易發(fā)生漏診、誤診情況，延誤患者最佳治療時機，若不能及時診治，患者交感神經(jīng)會長期異常興奮，會造成中樞神經(jīng)功能障礙及低血糖等不同程度的病理損害，嚴重者可能誘發(fā)不可逆的腦損傷，甚至死亡。故盡早開展預防措施與健康教育護理，定期行血糖監(jiān)測，有效降低糖尿病患者發(fā)生嚴重低血糖病癥發(fā)生率，保障患者生命健康。此外，糖尿病康復工程不僅要重視高血糖本身的危害，也要加強認識低血糖潛在的巨大危害。因此，為了有效預防老年糖尿病低血糖及降低其上升趨勢，該文綜述了近幾年國內外老年糖尿病低血糖的相關文獻研究近況，以及為低血糖患者臨床護理工作提供一定指導價值，去提升其生活質量。

[關鍵詞] 老年人;糖尿病;低血糖;危害;護理

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）03（b）-0192-04

[Abstract] With the improvement of living standards， the incidence of potential chronic metabolic diseases in the elderly has increased year by year， threatening the lives of people all over the world. Among them， as the most common and most serious complication of hypoglycemia seriously affects diabetic patients， especially in elderly patients， it is difficult to identify in the elderly， and it is easy to miss the diagnosis and misdiagnosis in clinical treatment， delaying the best treatment opportunity for patients， if not timely diagnosis and treatment， patients' sympathetic nerves will be abnormally excited for a long time， which may cause different degrees of pathological damage such as central nervous system dysfunction and hypoglycemia. In severe cases， irreversible brain damage may occur， or even death. Therefore， preventive measures and health education and care should be carried out as soon as possible， and blood glucose monitoring should be carried out regularly to effectively reduce the incidence of severe hypoglycemia in diabetic patients and ensure the health of patients. In addition， the diabetes rehabilitation project should not only pay attention to the harm of hyperglycemia itself， but also strengthen the potential hazards of low blood glucose. Therefore， in order to effectively prevent hypoglycemia and reduce the rising trend of senile diabetes， this paper reviews the recent literature research on diabetes mellitus and hypoglycemia in domestic and foreign countries in recent years， and provides some guidance value for clinical nursing work of patients with hypoglycemia to improve their life quality.

[Key words] Elderly; Diabetes; Hypoglycemia; Harm; Care

糖尿病是較常見的代謝性疾病，且多發(fā)于體質較差的中老年人，其治療已成為世界性難題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報道[1]，當患者血漿葡萄糖水平低于正常值時，會導致多種臨床綜合癥將其稱之為低血糖癥，其并發(fā)癥多于100種，而低血糖癥是最常見且最嚴重的一種。老年低血糖患者致病病因復雜，且臨床多樣化表現(xiàn)，可發(fā)生意識障礙、昏迷等并發(fā)癥，同時由于老年人自身體質及自覺癥較差，易觸發(fā)較高的致殘率和致死率，對患者的生命安全與生活質量造成嚴重的影響，因此盡早診斷低血糖癥患者，給予對癥治療及正確的護理措施可預防老年低血糖患者的致殘率和致死率。加強宣教其相關知識的力度，使老年糖尿病患者意識低血糖發(fā)生對身體的危害，意識到導致低血糖發(fā)作的危險因素，采取預防措施，有效提升患者對糖尿病的認識從而減少糖尿病低血糖的發(fā)病率，主動積極配合藥物與各種護理治療，能有效的改善老年患者的病情，提高生存率，控制并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

1? 低血糖的概念

1.1? 低血糖界定

老年糖尿病是指包括60歲以后發(fā)生糖尿病或者是60歲之前發(fā)病而延續(xù)至60歲以后的老年患者[2]。最新研究《中國2型糖尿病防治指南》（2013版）中明確指出，對非糖尿病患者而言，低血糖的標準為<2.8 mmol/L，糖尿病患者只要血糖值≤3.9 mmol/L就屬低血糖范疇[3]。

1.2? 低血糖的臨床癥狀

低血糖的臨床癥狀比較復雜，金晨曦[4]依據(jù)低血糖的癥狀與病情將其詳細分為5大類：①無癥狀性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，但無明確的低血糖癥狀，表現(xiàn)為血糖值低但無任何自我感覺癥狀發(fā)生;②癥狀性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，表現(xiàn)出明確的低血糖癥狀，可出現(xiàn)例如頭暈、出汗、饑餓感、心慌、手抖、面色蒼白、驚厥、昏迷等明顯的癥狀反應;③可疑癥狀性低血糖：患者沒有測定血糖值，但表現(xiàn)出低血糖癥狀，卻無法確定是癥狀性還是相對低血糖;④相對低血糖：患者表現(xiàn)出典型的低血糖癥狀，出現(xiàn)顫抖、心慌、頭暈惡心等癥狀但血糖值>3.9 mmol/L;⑤嚴重低血糖：無明確血糖值，但出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀，情況較危及患者需要協(xié)助，如出現(xiàn)饑餓、顫抖、惡心嘔吐、抽搐、視力障礙、精神意識障礙、嗜睡昏迷等嚴重癥狀，及時補充葡萄糖后癥狀可顯著減輕。

1.3? 低血糖發(fā)生的原因

引起老年人發(fā)生低血糖的因素比較多，多由于個體差異的不同所以發(fā)生的原因也有所不同，方團育等[5]報道顯示由于患者對糖尿病的基本認識不夠全面，以致于對糖尿病并發(fā)癥的預防性意識低，造成病情發(fā)展為低血糖癥。例如老年患者自身較差的理解能力和記憶力，對血糖值、對自身的危害不重視。黃建麗[6]指出由于依從性較差的老年患者不能準時準劑量的長期用藥，同時不科學的飲食結構與補充營養(yǎng)成分不及時，卻不相應地減少降血糖藥物劑量，也易誘發(fā)低血糖癥。例如注射胰島素后沒有按時吃飯以及將口服降糖藥的時間記錯，造成藥效發(fā)揮紊亂，甚至在腹瀉、食欲不振等情況下不能及時準確減量。邵偉慶[7]研究認為常見的老年低血糖發(fā)生原因是日常生活不規(guī)律，飲食節(jié)律和品種受生活習慣影響;缺乏合理的運動指導再加上老人進食少，消化系統(tǒng)減退時期體內糖原不能被利用。例如老年人三餐不規(guī)律以及在運動時運動的量和時間掌握不合理，運動后沒有根據(jù)運動量去合理減少降糖藥物的劑量。金星等[8]研究發(fā)現(xiàn)空腹飲酒后、抽煙均影響血糖控制，誘發(fā)低血糖。例如老年人機體耐受力比年輕人弱，酒后乙醇抑制肝糖原分解導致糖原不足發(fā)生低血糖。王萍等[9]指出老年患者自身機體代謝能力隨著年齡增長而逐步下降，降低了降糖藥物藥效代謝，導致分泌量減少，誘發(fā)低血糖癥。例如老年人器官老化和退行性變，對某些降糖藥不吸收而發(fā)生低血糖。

2? 低血糖的危害

低血糖對老年人危害比較大，金晨曦等[4]詳細地總結了低血糖的3大危害：①對早期的低血糖癥狀不能察覺而延誤最佳診治時機，導致機體對中度低血糖調節(jié)能力降低，減少對其癥狀的警示作用，而形成無癥狀低血糖。②老年患者自身血流速率較慢易發(fā)生血栓病癥，尤其在其反復反射的應激作用，加重心肌負荷而引發(fā)心腦血管痙攣，誘發(fā)多重心腦相關復雜病癥。③由于長期低血糖癥不能給大腦供給充分營養(yǎng)，容易引起腦組織逐步死亡，造成老年患者認知功能缺失，誘發(fā)其精神異常。童奧等[10]研究表明：低血糖會逐漸對老年患者下丘腦、大腦皮質等造成嚴重損害，長期發(fā)生發(fā)展會降低其智力最終發(fā)展為癡呆病癥。張衛(wèi)娟等[11]研究表明老年人低血糖癥長期發(fā)展會強化左心室收縮功能，促使血壓增加，易惡化或誘發(fā)心肌梗死、心絞痛。此外，也會進一步加重缺血視網(wǎng)膜的危害，造成眼壓快速降低而發(fā)生動脈出血。同時，血糖快速降低影響腎小球濾過速率與腎臟血流，損害腎臟功能。徐凌等[12]研究表明交感神經(jīng)興奮較輕的老年患者，個別情況與腦血管臨床病癥存在相似的表現(xiàn)，易出現(xiàn)誤診漏診，這給早發(fā)現(xiàn)診斷產生一定的困擾。趙玉紅等[13]深入分析正常人體每克腦細胞僅為2.5～3.0 μmol的儲糖量，若出現(xiàn)低血糖癥，在較短的幾分鐘也能夠導致腦能量低下，引發(fā)腦功能發(fā)生障礙，進一步出現(xiàn)如腦梗死、腦出血等不可逆的損傷，嚴重者甚至死亡。故老年患者低血糖癥的發(fā)生發(fā)展持續(xù)刺激機體功能系統(tǒng)使其遭受不同程度的損傷，輕者血管系統(tǒng)精神受損，重者死亡。因此高度重視老年患者低血糖的潛在損傷，早期正確診斷和及時治療并增強對其危害的認識是有效降低病情惡化的關鍵，可挽救患者生命，降低其不良預后率。

3? 低血糖的護理

低血糖的護理，可根據(jù)自身情況選擇自己需要注意的措施

3.1? 健康宣教

對老年人開展有關低血糖的健康教育可幫助了解低血糖發(fā)生對自身不利因素，引起對自身健康的重視，對糖尿病的治療有好處。李碧峰等[14]最新研究表明基層的醫(yī)護人員需向老年人宣傳低血糖相關健康知識，加強老年人對低血糖危害的認知，預防低血糖的護理方法，普及低血糖臨床表現(xiàn)及準確的識別能力，采取及時的自救，降低低血糖給老年人帶來組織損傷事件。另外，由于糖尿病是慢性疾病，治療周期較長，比如可定期進行低血糖健康教育講座，講解低血糖發(fā)生對神經(jīng)功能和血管功能等危害;根據(jù)老年人文化程度的不同和需求的不同，應用影像、圖報、案例等方法讓老年人盡早盡快了解低血糖的常見誘因，使老年人有意識地參與自我防范，同時囑咐家屬多協(xié)助患者。

3.2? 心理護理

應該密切關注老年低血糖患者的真實感受和想法，因其對疾病可能存在困惑和危機感。楊海霞等[15]研究也表明對于糖尿病需要終身治療，其中心理護理有助于患者正確認識低血糖危害并主動接受規(guī)范的積極治療，建立和諧的醫(yī)護關系。由于糖尿病病程較長，患者受長期疾病折磨容易產生焦慮、抑郁等不良情緒，而消除消極心理，保持積極的心態(tài)接受治療是非常關鍵的，有助于加快病情康復。故家屬、醫(yī)護人員要與患者多交流，關注患者心理變化，及時掌握并對困惑進行及時疏導，消除老年人心理陰影解除危機感，明確告知老年人低血糖癥能夠有效預防，督促患者接受正確的治療。

3.3? 觀察和監(jiān)測

老年低血糖的觀察和血糖值的監(jiān)測可最快判斷病情指證，為下一步治療提供準確數(shù)據(jù)，是方便快捷的發(fā)現(xiàn)和預防低血糖的方法。汪曄等[16]研究表明在治療糖尿病患者及護理研究中加強病房巡視，密切監(jiān)測血糖水平變化，可預判并降低低血糖的發(fā)生率，為搶救成功給予較大的支撐?；颊呷粘Ｗ晕已潜O(jiān)測，合理服用降糖藥物，保障患者血糖水平的平穩(wěn)性。對注射胰島素和服用降糖藥患者可指導其正確使用血糖儀，餐前餐后密切監(jiān)測血糖水平，來合理調整用藥劑量。此外，重視患者夜間血糖的變化情況，對部分低血糖表現(xiàn)患者可補充甜食，效果不佳這可推注50%葡萄糖液。做到及時監(jiān)測血糖水平，及時發(fā)現(xiàn)不良癥狀，及時處理低血糖表現(xiàn)，血糖監(jiān)測是至關重要的。

3.4? 合理用藥

老年人糖尿病患者由于各器官衰老，藥物在體內的藥效會發(fā)生改變，因此很難制定統(tǒng)一的給藥標準，具體還是實行個體化選擇藥物。合理用藥是提高療效減少損害的預防方式，劉亞紅等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病因個體差異，針對不同癥狀需合理選擇有效的降糖藥，可盡快達到降糖目的，降低低血糖的發(fā)生率，合理用藥能夠較好的控制血糖。故合理服用降糖藥可發(fā)揮較大程度緩解或穩(wěn)定糖尿病發(fā)生發(fā)展，降低低血糖的發(fā)生率，同時要遵循早期長期小劑量的綜合用藥理念，尤其對使用胰島素和降糖藥要正確嚴格指導患者和家屬，要堅持合理的用藥，避免隨意改變用藥劑量，來抑制低血糖。

3.5? 合理飲食

老年人患慢性病長期服藥可能造成免疫功能低下，失去食欲時，忽略飲食規(guī)律的重要性而導致低血糖發(fā)生。Breen等[18]研究表明飲食治療是老年糖尿病治療中的基礎，殷榮平等[19]研究發(fā)現(xiàn)，飲食對血糖影響較大。所以老年人定時定量進餐有利于血糖平穩(wěn)，堅持控制油脂類食物可以延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，同時引導患者明確對饑餓和低血糖正確認識，注意防范低血糖發(fā)生給予正確及時的應對措施。此外，飲食可遵循老年患者消化本身系統(tǒng)差的特征，合理制定健康的均衡飲食結構，來增加患者食欲及合適的飲食量，多吃粗糧、肉類、蛋白質，口感不甜的水果、少油少鹽。對個別飲食隨意不按照健康規(guī)范飲食的患者要強化低血糖對自身健康的嚴重危害性督促其回歸正常飲食。

3.6? 適宜運動

老年人由于身體機能退化，在運動時會消耗大量血糖提供能量，應該避免劇烈運動。姜翠鳳等[20]對糖尿病患者日常運動情況總結，研究發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者因運動過度易引起的低血糖癥，故警醒患者要健康運動，不可盲目過度運動，適可而止是非常重要的，可以選擇散步、瑜伽、慢跑、太極拳等運動;根據(jù)患者病情及身體素質選擇適合自己的運動種類，開始要少量、短時間，同時可攜帶糖果，預防發(fā)生低血糖發(fā)生。正確的運動能夠有效控制血糖水平，預防“三高”癥。武清香[21]研究表明，以不感覺疲勞的運動量與約30 min的運動時間為標度，運動宜在餐后1 h，此時血糖水平較平穩(wěn)，且體內血糖量較充足，不易引發(fā)低血糖癥。運動后及時補充食物或減少降糖藥物劑量。

4? 結論與展望

老年糖尿病患者往往更加重視不要發(fā)生高血糖，而不會關注是否低血糖。低血糖的發(fā)生對老年糖尿病患者危害更迅速，更明顯，更嚴重。首先不利于糖尿病的治療和控制，其次對老年人的心腦腎等組織損傷大，嚴重者可造成患者心肌缺血，甚至昏迷死亡，故預防低血糖的發(fā)生十分關鍵。降低低血糖的發(fā)病率是治療老年糖尿病的一項重要環(huán)節(jié)。有效藥物治療與康復護理是控制糖尿病患者病情發(fā)生發(fā)展，也有效降低低血糖的發(fā)生率。首先，做好血糖動態(tài)監(jiān)測是預防低血糖發(fā)生的最為重要的環(huán)節(jié)，避免因為不重視監(jiān)測而導致誤診發(fā)生救治不及時;其次，通過合理的藥物治療的同時，要給予老年患者正確的康復護理措施來輔助老年患者病情快速康復，減輕老年患者的痛苦，提高生活質量。總之，根據(jù)老年患者自身情況制定包括用藥、飲食、運動等個體化護理計劃，建立老年患者積極配合治療的信心，嚴格控制低血糖的發(fā)生，具體護理中還是根據(jù)患者個體差異制定護理計劃和健康教育，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)和早救治，改善低血糖病情，提升老年糖尿病患者的生活質量。

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（收稿日期：2019-01-27）

[作者簡介] 韓艷梅（1993-），女，江蘇東臺人，本科，護士，主要從事糖尿病的研究與護理工作。

[通訊作者] 肖燕（1981-），女，上海人，本科，主管護師，主要從事糖尿病?？谱o理及護理管理工作，E-mail：hanym93@163.com。