謝露 張?jiān)? 歐守龍 陳安平 單薈芳

[摘要] 目的 探討2型糖尿病合并高脂血癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及個(gè)體化治療方案，規(guī)范藥學(xué)服務(wù)方法及模式。 方法 臨床藥師依據(jù)藥物的作用特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合患者病理生理情況，為1例糖尿病高血脂癥患者制定用藥方案，定期監(jiān)護(hù)血糖及肝腎功能，及時(shí)進(jìn)行用藥重整，并進(jìn)行用藥教育。結(jié)果 通過(guò)醫(yī)師和臨床藥師的努力，調(diào)整完善了治療方案，患者血糖控制尚平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院。 結(jié)論 糖尿病患者免疫力低下，且合并高脂血癥，臨床藥師因根據(jù)患者情況個(gè)體化用藥并全面監(jiān)護(hù)，可使患者血糖、血脂控制平穩(wěn)，促進(jìn)臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病;高脂血癥;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R972+.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2019）03（b）-0038-03

[Abstract] Objective To investigate the pharmacological monitoring and individualized treatment of patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hyperlipidemia， and to standardize the methods and modes of pharmaceutical services. Methods Based on the characteristics of the drug and combined with the pathophysiology of the patient， the clinical pharmacist developed a drug regimen for a patient with diabetes mellitus and hyperlipidemia， regularly monitored blood glucose and liver and kidney functions， timely reconstituted the drug， and conducted medication education. Results Through the efforts of physicians and clinical pharmacists， the treatment plan was adjusted and improved， and the patient's blood glucose control was still stable and was allowed to be discharged. Conclusion Diabetic patients have low immunity and hyperlipidemia. The clinical pharmacists can control the blood glucose and blood lipids smoothly and promote clinical rational drug use because of individualized medication and comprehensive monitoring according to the patient's condition.

[Key words] Type 2 diabetes; Hyperlipidemia; Pharmaceutical monitoring

糖尿病是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病，如果不及時(shí)治療，糖尿病會(huì)引起許多并發(fā)癥。其患病人數(shù)在全球范圍持續(xù)增長(zhǎng)，據(jù)估計(jì)，2017年全球患病人數(shù)約為4.25億，預(yù)計(jì)到2045年將達(dá)到6.29億。我國(guó)是全球糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家，2017年糖尿病人數(shù)為1.14億，其中約90%為2型糖尿病患者[1]。糖尿病使人早死的風(fēng)險(xiǎn)至少增加一倍，是當(dāng)前威脅全球人類(lèi)健康的最重要的非傳染性疾病之一[2]。為改善患者狀況，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，減少聯(lián)合用藥ADR的產(chǎn)生，現(xiàn)介紹一例臨床藥師參與2型糖尿病合并高脂血癥患者的藥物品種的選擇及劑量的調(diào)整分析，探討2型糖尿病合并高脂血癥患者的臨床合理用藥方案及個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1? 病例概況

患者，女，66歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高7+年”入院。7+年前患者發(fā)現(xiàn)血糖升高，曾于該院明確診斷為“糖尿病”。自訴不規(guī)律服用“二甲雙胍、中藥”等控制血糖（具體不詳）血糖控制不詳，病程中逐漸出現(xiàn)視物模糊，無(wú)四肢麻木、無(wú)泡沫尿、無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)黃疸、厭油，無(wú)黑便、血便等不適。4+年前因“車(chē)禍”導(dǎo)致左下肢骨折于我院進(jìn)行“固定術(shù)”，治療好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)“高血壓、心臟病”病史，否認(rèn)輸血史，藥物過(guò)敏史。今患者就診于該院門(mén)診查空腹靜脈血糖18.29 mmol/L，門(mén)診以“糖尿病”收治我科，病后患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。

2? 診治過(guò)程

2.1? 入院查體

T：36.5℃ P：78次/min R：20次/minBP：138/85 mmHg，BMI：29.3 kg/m2，腰圍97 cm，營(yíng)養(yǎng)中等，安靜病容，神清神萎，步入病房，查體合作。視力右0.15，裂隙燈檢查見(jiàn)雙眼晶體渾濁明顯，眼底照相檢查見(jiàn)雙眼底模糊，眼底結(jié)構(gòu)窺不清。全身淺表淋巴結(jié)未捫及，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音;心肺腹未見(jiàn)異常，左下肢見(jiàn)一陳舊手術(shù)疤痕，雙下肢無(wú)水腫。

2.2? 輔助檢查

空腹靜脈血糖18.29 mmol/L，尿糖 28（+3） mmol/L;肝功能：ALT：72U/L AST：72 U/L;腎功能未見(jiàn)異常;血脂：甘油三酯4.32 mmol/L，總膽固醇7.44 mmol/L;入院后測(cè)隨機(jī)末梢血糖23.60 mmol/L。

2.3? 超聲示

心電圖：竇性心律，正常心電圖。胸部正位片：①考慮左肺尖纖維化灶，可能為右腎結(jié)石;②左肋膈角胸膜增厚粘連，考慮為少許積液。

3? 初步診斷

①2型糖尿病 （糖尿病性視網(wǎng)膜病變？后診斷為老年性白內(nèi)障）;②高脂血癥;③肝功能不全。

4? 主要藥物及診治過(guò)程

①主要藥物，見(jiàn)表1。

②治療過(guò)程中血糖變化情況，見(jiàn)表2。

5? 用藥分析和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

5.1? 胰島素制劑的應(yīng)用

胰島素是一種用于治療高血糖的蛋白質(zhì)激素，包括I型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒和高滲高血糖狀態(tài)，還與葡萄糖一起用于治療高血鉀。它通常是通過(guò)皮下注射給藥，但有些形式也可以通過(guò)靜脈或肌肉注射給藥。常用的胰島素類(lèi)型如下：短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、超長(zhǎng)效胰島素、預(yù)混胰島素。胰島素常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低血糖，其他副作用可能包括注射部位疼痛或皮膚變化、低血鉀和過(guò)敏反應(yīng)，在懷孕期間使用對(duì)嬰兒是相對(duì)安全的[3-4]。

該患者入院后，結(jié)合既往明確病史確診為“糖尿病”，以及入院后的各項(xiàng)檢查和診斷結(jié)果。先給予“胰島素注射液+甘精胰島素注射液”強(qiáng)化控制血糖（表1），胰島素注射液6 U于早餐前、中餐前、晚餐前半小時(shí)皮下注射，3次/d;甘精胰島素注射液12 U于21：00時(shí)皮下注射。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整降糖方案。用藥3 d后（即9月3日），根據(jù)患者監(jiān)測(cè)結(jié)果回示，目前血糖控制不佳（見(jiàn)表2），故調(diào)整血糖控制方案為“胰島素注射液8 U/8 U/8 U+甘精胰島素注射液16 U”，繼續(xù)密切觀察患者血糖變化。期間，由于血糖控制不佳，且患者欲待血糖控制后取出左下肢“鋼釘”，不斷調(diào)整血糖控制方案，最終，調(diào)整血糖控制方案為“門(mén)冬胰島素注射液10 U/12 U/12 U+甘精胰島素注射液26 U”，繼續(xù)密切觀察患者血糖變化。而后，由于患者狀態(tài)尚可，血糖控制平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院。對(duì)患者進(jìn)行糖尿病健康教育，囑患者出院后繼續(xù)降糖治療，注意監(jiān)測(cè)血糖，堅(jiān)持糖尿病飲食，血糖穩(wěn)定后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)可減輕體重，改善胰島素抵抗，穩(wěn)定血壓，提高心血管適應(yīng)能力。

5.2? 丹參注射液和鋁鎂匹林片的聯(lián)合應(yīng)用

患者臨檢室檢驗(yàn)報(bào)告單顯示凝血酶原活動(dòng)度偏高，提示患者肝功能可能情況不佳。凝血酶原的功能主要是在凝血因子的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟复龠M(jìn)凝血，有助于出血的止血。凝血酶原偏高可能導(dǎo)致血栓形成。為避免凝血過(guò)度造成血栓或其他心血管疾病，給予鋁鎂匹林片（Ⅱ）和丹參注射液聯(lián)合用藥對(duì)癥支持治療。鋁鎂匹林片（Ⅱ）為阿司匹林的復(fù)方制劑，小劑量的阿司匹林能抑制血栓素A2的形成，從而不可逆地抑制正常血小板聚集過(guò)程，防止血栓形成。與阿司匹林單藥對(duì)比動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，鋁鎂匹林片（Ⅱ）吸收較快，對(duì)胃粘膜刺激作用較輕，常用于需使用阿司匹林抑制血小板粘附和聚集，但不能耐受阿司匹林的胃腸道反應(yīng)的患者[3]。丹參注射液是活血化瘀的一個(gè)主要藥物，有益于心血管。其主要成分丹參具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抑制血小板聚集，降低血漿粘度，加速紅細(xì)胞流速的作用，從而有利于改善微循環(huán)和預(yù)防血栓的形成。與鋁鎂匹林片（Ⅱ）一起服用產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，預(yù)防可能產(chǎn)生的心血管疾病[5-6]。

5.3? 辛伐他汀鈣聯(lián)合降糖藥控制血糖血脂

患者入院后查體，甘油三酯4.3 mmol/L，總膽固醇7.44 mmol/L，考慮為高脂血癥。入院后第2天，給予患者辛伐他汀分散片調(diào)脂。辛伐他汀是一種降脂藥，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制HMG-COA還原酶，使內(nèi)源性膽固醇合成減少，從而使血漿Ch濃度降低;同時(shí)還能較大幅度地降低血漿Ch和LDL-Ch的水平。辛伐他汀能中度降低血漿甘油三酯（TG），不同程度升高血漿高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ch）。辛伐他汀還具有抗血栓作用，同時(shí)還能穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，一定程度上減少冠脈事件[7-9]。國(guó)內(nèi)外大型臨床研究證明，他汀類(lèi)藥物的安全性和耐受性較好，常規(guī)劑量使用不良反應(yīng)發(fā)生率較低。不良反應(yīng)主要發(fā)生在皮膚、胃腸道、肝臟和肌肉組織，常見(jiàn)為皮膚瘙癢、惡心、腹痛、腹瀉、便秘、頭痛，此外還有肝功能異常等?；颊吣壳伴T(mén)診查肝功能情況，顯示肝功能不全。應(yīng)密切關(guān)注患者可能產(chǎn)生的不良反生，服藥3周后，復(fù)查血脂情況，如未達(dá)標(biāo)，調(diào)整方案，繼續(xù)治療。同時(shí)停藥1個(gè)月后復(fù)查肝功能情況，囑托患者每年定期檢查血脂和肝功能。

5.4? 患者教育

糖尿病系終身性疾病，藥物治療是重要手段之一，但是藥物都會(huì)有相對(duì)不同的副作用和不良反應(yīng)。藥師要教會(huì)患者正確掌握用藥的時(shí)間、用法及用量，降糖藥飯前、飯后服用的不同類(lèi)型，用藥要準(zhǔn)確，在聯(lián)合用藥時(shí)更要小心謹(jǐn)慎，不要過(guò)量或重復(fù)使用;服用藥物時(shí)要定期監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)進(jìn)行飲食控制，少食多餐，在均衡營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上減少油膩和高糖食物的攝入;適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，結(jié)合運(yùn)動(dòng)治療有助于患者恢復(fù)。

6? 討論

糖尿病是一種慢性疾病，在病程中可能產(chǎn)生多種并發(fā)癥。因此，我們藥師不僅要從降糖方面考慮用藥，還需結(jié)合患者的具體情況以及目前的并發(fā)癥，個(gè)體化用藥。合理用藥，遵循“安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性”四大用藥原則，盡量減少或避免藥物的不良反應(yīng)。

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[8]? 耿雪清.辛伐他汀的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].大家健康，2016， 10（7下旬版）：141.

[9]? 張斌，史冬梅，喬森.辛伐他汀對(duì)腫瘤作用的研究進(jìn)展[J].國(guó)際腫瘤學(xué)志，2018，45（5）：300-303.

（收稿日期：2018-12-14）

[作者簡(jiǎn)介] 謝露（1975-），女，白族，貴州貴陽(yáng)人，本科，副主任藥師，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)與藥物不良反應(yīng)。

[通訊作者] 單薈芳（1995-），女，江西宜春人，在讀碩士，研究方向：藥學(xué)，E-mail：2992387923@qq.com。