侯雨生，趙作成，李治華

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院普外科 （天津 300270）

相關(guān)研究顯示，直腸癌發(fā)病率為0．3%，而在直腸癌患者中中低位直腸癌患者占75%［1］。當(dāng)前，臨床治療該疾病主要采用全直腸系膜切除術(shù) （TME），可以提高患者肛門(mén)和盆腔自主神經(jīng)的保留率，且治愈率高，復(fù)發(fā)率低。隨著我國(guó)手術(shù)器械的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)水平顯著提升，基于腹腔鏡的TME微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)在中低位直腸癌患者臨床治療中獲得運(yùn)用，并且因其具備微創(chuàng)、出血少及恢復(fù)快等特點(diǎn)，在臨床上得到推廣應(yīng)用。本研究主要比較腹腔鏡TME和傳統(tǒng)開(kāi)腹TME兩種方式在中低位直腸癌患者臨床治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年4月至2018年5月收治的92例中低位直腸癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各46例。對(duì)照組男25例，女21例；年齡36～64歲，平均 （49．33±9．12）歲；腫瘤直徑2．6～5．1 cm，平均 （3．6±1．5）cm。試驗(yàn)組男22例，女24例；年齡27～65歲，平均 （50．13±9．34）歲；腫瘤直徑2．9～5．4 cm，平均 （3．8±1．7）cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），具有可比性。兩組均已確診為中低位直腸癌，且無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)腹部手術(shù)，無(wú)其他器官腫瘤及器質(zhì)性病變，均未進(jìn)行放化治療。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用腹腔鏡TME實(shí)施手術(shù)。（1）取膀胱截石位對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，構(gòu)建出CO2氣腹，于患者臍上0．5 cm位置，置入直徑為11 mm大小的套管，將其充氣后，放入腹腔鏡作觀察孔使用，取患者右下腹位置的麥?zhǔn)宵c(diǎn)，右鎖骨距中臍上1．5 cm位置，將12 mm套管作為主操作孔，另置入5 mm套管作輔操作孔。（2）于患者臍和左髂前的上棘連線中外1／3處置入5 mm套管作為助手主操作孔，于左鎖骨中線臍以上1．5 cm位置置入一個(gè)5 mm套管，作為助手副操作孔。（3）將腹腔鏡置入患者腹腔進(jìn)行探查，對(duì)病灶大小、位置及腫瘤邊緣等進(jìn)行確認(rèn)后采用中間入路方式分離患者乙狀結(jié)腸系膜和腎前筋膜左側(cè)的Told間隙，解剖腸系膜下動(dòng)、靜脈，并將其根部結(jié)扎切斷，將左結(jié)腸旁的溝腹膜反折切開(kāi)，根據(jù)TME的操作規(guī)范逐步向下分離，且切除到患者距腫瘤下方3 cm處或者全直腸系膜，將直腸遠(yuǎn)切端周邊存在軟組織剔除，切記勿傷及患者盆神經(jīng)與骶前靜脈。（4）將直線型切割閉合器從主操作孔內(nèi)放入腹腔，并選擇距離腫瘤病灶3 cm的位置，閉合、橫斷直腸；擴(kuò)大左下腹切口到4．5 cm，置入切口保護(hù)袋，以防止將腫瘤取出時(shí)腫瘤種植，從腹壁切口把腸管的斷端取出，并將腸管提出，選取距離腫瘤上緣處10 cm的位置，橫行切斷結(jié)腸腸管，交移除標(biāo)本。（5）在結(jié)腸斷端近端處將吻合器抵釘座置入并行縫合結(jié)扎操作，待腸管血運(yùn)恢復(fù)正常后，將其納至腹腔，關(guān)閉切口，并重新構(gòu)建氣腹。（6）擴(kuò)大肛門(mén)后，置入圓型吻合器，于腹腔鏡下進(jìn)行腸管斷端吻合，取走吻合器，確認(rèn)吻合口切割環(huán)的完整，且不殘留癌組織。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹TME治療，依據(jù) 《中低位直腸癌外科治療規(guī)范》的相關(guān)規(guī)范開(kāi)展手術(shù)，先將患者結(jié)腸左側(cè)腸系膜分離，再將右側(cè)腸系膜分離，最后兩邊匯合，對(duì)直腸壁及骶前間隙進(jìn)行分離，確保其達(dá)到肛提肌水平，直腸的前壁、側(cè)壁及腸段吻合手術(shù)操作與腹腔鏡TME相同。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

對(duì)比觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 ±s）

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 ±s）

注：與對(duì)照組比較，a P＜0．05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）出血量（ml）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間 （h）住院時(shí)間（d）對(duì)照組 46 173．54±37．71 121．36±31．22 91．88±39．02 16．22±6．81試驗(yàn)組 46 121．33±20．56a 84．38±29．33a 41．23±17．11a 9．34±4．22a

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后試驗(yàn)組發(fā)生吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2．17%；對(duì)照組發(fā)生吻合口瘺4例，切口感染5例，肺部感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為26．09%；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。

3 討論

臨床證實(shí)，引發(fā)直腸癌的因素較多，包括個(gè)人飲食習(xí)慣、直腸息肉、患者家庭遺傳以及患者長(zhǎng)期生活環(huán)境等，究其主要原因是患者攝入食物纖維量少，蛋白質(zhì)與動(dòng)物脂肪的攝入量過(guò)大造成。該病患者在臨床上可根據(jù)病灶與肛門(mén)的距離，將其細(xì)化分為低位、中位及高位3類(lèi)，離患者肛門(mén)0～5 cm為低位，距離5～10 cm為中位，距離10～15 cm則為高位。目前治療直腸癌患者的主要方式為外科手術(shù)，同時(shí)輔以放療或化療治療，最為常用的手術(shù)是TME，該手術(shù)主要是在直視狀態(tài)下沿患者骶前間隙，以銳性分離方式將其盆筋膜壁層與臟層分離，確保臟層完整后在腫瘤遠(yuǎn)端進(jìn)行腸管切除，兩者距離需達(dá)到3 cm，直腸系膜切除則需要達(dá)到5 cm。而傳統(tǒng)常用的開(kāi)腹TME術(shù)式，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口大、出血量多，患者在術(shù)后極易發(fā)生排尿不暢、胃腸功能發(fā)生障礙及切口感染等并發(fā)癥，給患者的正常生活造成較大影響，故目前已經(jīng)逐漸被臨床淘汰［2］。

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床治療的應(yīng)用日益廣泛，更多的患者都愿意采用腔鏡輔助手術(shù)治療，該術(shù)式創(chuàng)傷較小，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，患者術(shù)后各項(xiàng)功能恢復(fù)時(shí)間較快，臨床治療中取得較好的滿意度和療效。中低位直腸癌患者需要進(jìn)行解剖治療，大大提升了手術(shù)的難度，如果采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹TME，患者保肛率極低，而能否為患者保留肛門(mén)對(duì)其術(shù)后的正常生活有著極大的影響，因此，無(wú)論是醫(yī)師還是患者，都希望能夠在腫瘤組織完全切除的基礎(chǔ)上保留肛門(mén)。在腹腔鏡直視下進(jìn)行中低位直腸癌切除，手術(shù)操作范圍較大，能夠在超聲刀或者電刀監(jiān)視鏡下進(jìn)行直腸系膜游離，對(duì)周邊附近組織損傷較小，可有效提高患者的保肛率。另外，腹腔鏡能直接抵達(dá)小骨盆，局部視野大且清晰，可以對(duì)狹小空間組織進(jìn)行精細(xì)操作，手術(shù)視野以體位的變換進(jìn)行調(diào)整，不易牽拉到附近的腸管，對(duì)胃腸道功能影響較小，手術(shù)的切口較小，術(shù)后發(fā)生各類(lèi)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)開(kāi)腹TME術(shù)式低，可為患者術(shù)后快速康復(fù)提供保障［3］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率等均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹TME治療手段相比，對(duì)中低位直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡輔助TME術(shù)式的療效更為顯著，安全性更高。