李艷紅

天津海濱人民醫(yī)院泌尿外科 （天津 300280）

闌尾炎是一種急腹癥，與感染有關，表現(xiàn)為轉移性右下腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，臨床治療以手術療法為主。開腹手術為臨床常用術式，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不利于患者術后恢復。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術被提出。1983年德國Semm教授首次完成腹腔鏡闌尾切除術。近年，此方法已逐漸成為治療闌尾炎的有效手段，但術后易出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，如出血、感染、腸粘連、腸梗阻等都是影響手術效果的并發(fā)癥［1］。為此，本研究對我院腹腔鏡闌尾切除術的病例資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年7月至2018年5月就診且接受腹腔鏡闌尾切除術的107例患者的病例資料，其中男57例，女50例；年齡18～70歲，平均 （44．0±8．7）歲；病程9～48 h，平均 （28．5±6．5）h。本研究已取得醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

收集、整理所有患者病例資料，對其手術相關內容進行分析?；颊呷⊙雠P位，硬膜腔外麻醉；距離臍上緣取一弧形切口 （1 cm）作為觀察孔，另在左鎖骨中線、髂前上棘連線交點處取一切口，為操作孔，置入套管，深度為0．5 cm，與此同時，在麥氏點處取一切口為操作孔，置入套管，深度為1 cm；沿著結腸帶找到闌尾，洗凈腹腔滲液，并提起闌尾，確定闌尾根部解剖結構。若根部與其周圍組織無粘連，使用鈦夾直接夾斷根部系膜，再將2枚鈦夾布置在闌尾根部，保留3 mm殘端，超聲刀切斷闌尾，聚維酮碘消毒，殘端不包。若出現(xiàn)腹腔滲液或膿液者，使用甲硝唑氯化鈉注射液沖洗術腔，必要時留置腹腔引流管，自右下腹戳孔引出。若炎癥重，且與周圍組織粘連，使用鈦夾順著闌尾尖端切斷系膜，直到切除闌尾。若闌尾腫大而無法取出者，沿著闌尾剪除系膜。術畢，關閉氣腹，縫合切口，常規(guī)抗生素進行抗感染治療。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計患者是否發(fā)生并發(fā)癥及并發(fā)癥類型，并分析闌尾炎類型。

2 結果

107例患者中發(fā)生并發(fā)癥15例 （14．02%），其中二氧化碳蓄積癥4例，腹腔膿腫7例，戳孔感染4例，無粘連性腸梗阻、闌尾系膜出血的發(fā)生。闌尾炎類型：單純性闌尾炎發(fā)生1例 （0．93%），蜂窩組織炎性闌尾炎8例 （7．48%），壞疽性闌尾炎6例 （5．61%）。見表1。

表1 107例患者并發(fā)癥發(fā)生情況 ［例 （%）］

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術具有創(chuàng)傷小、對機體組織干擾小、術后疼痛輕、恢復快等特點。目前，已被多項研究證實，無論是傳統(tǒng)開腹闌尾切除術，還是腹腔鏡闌尾切除術，都具有較高的安全性。與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術相比，腹腔鏡闌尾切除術具有其獨特優(yōu)勢，如僅需要小切口即可獲取大的術野，輔助醫(yī)師完成多方位探查、操作；可避免病變組織與腹壁的接觸，減少感染風險，加上沖洗術腔，有利于防治微粒物質進入腹腔，降低盆腔膿腫發(fā)生率；精準切除病變闌尾，減少對正常腸管組織的刺激，加速術后患者胃腸功能的恢復，盡早進食，改善機體營養(yǎng)狀況。

本研究結果得出，腹腔鏡闌尾切除術常見并發(fā)癥包括出血、戳孔感染、腹腔膿腫等。（1）二氧化碳蓄積癥：與建立氣腹有關，指導患者術后盡早活動或練習深呼吸，可有效控制，對機體無永久性損害。（2）戳孔感染：以中華醫(yī)學會腹腔鏡外科學組腹腔鏡闌尾切除術常規(guī)為依據(jù)，在初期階段，將闌尾自右下腹戳孔處取出，裝入已消毒的塑料袋內，但此方法所使用的塑料袋在放入腹腔后外面已被污染，增加戳孔感染風險，并且不便取出。隨著醫(yī)療技術的進一步發(fā)展，發(fā)現(xiàn)剪除闌尾系膜，即可通過右下腹戳孔取出闌尾。（3）腹腔膿腫：部分研究指出，與開腹手術比較，腹腔鏡闌尾切除術后腹腔膿腫發(fā)生率最高，與術腔使用大量沖洗液有關。本研究中腹腔膿腫共發(fā)生7例 （6．54%），提示病理損害程度越重，腹腔膿腫占比越高。防治腹腔膿腫的發(fā)生，應采取以下措施：切除闌尾殘端并予以聚維酮碘徹底滅活；中華醫(yī)學會腹腔鏡外科學組提到，建議使用超聲刀、鈦夾對闌尾殘端予以切除；徹底清除感染組織；術中盡可能吸凈腹腔膿液，協(xié)助患者取合適體位進行沖洗者，需將沖洗部位放在低位，再進行沖洗，注意保證每次沖洗液體量不宜過多，范圍不宜過大，避免導致腹腔污染；觀察腹腔引流，確保引流處于通暢狀態(tài)；合理使用抗生素，待患者確定發(fā)生腹腔膿腫，即可結合膿腫部位及范圍，予以針對處理。通常情況下，以抗感染、局部理療、服用中藥等措施為主，如果以上措施無明顯效果，則在B超引導下行穿刺引流術，或腹腔鏡引流術［2］。（4）闌尾殘端瘺：屬于相對較重的并發(fā)癥，主要與闌尾根部水腫、壞疽、穿孔等情況的出現(xiàn)，導致結扎線脫落或闌尾殘端處理不充分有關。因此，闌尾根部穿孔及壞疽者經腹腔鏡術治療后，仍無法獲取滿意效果時，急需中轉開腹手術，以保證患者治療安全。（5）闌尾粘連：多見于慢性闌尾炎急性發(fā)作，術中可見闌尾、網膜存在程度不一的粘連，且輕度粘連操作容易，但部分闌尾被粘連帶包裹及固定，明顯增加操作難度，需要及時切開闌尾周圍粘連組織，才能夠游離出闌尾。目前，超聲刀、鈦夾夾閉在處理闌尾粘連上均可取得同樣的效果。（6）闌尾根部壞死：多見于壞疽性闌尾炎、闌尾根部壞死穿孔；以往臨床常采取中轉開腹手術處理，但目前，常在妥善處理闌尾系膜基礎上對闌尾殘端進行暴露，并通過腹腔鏡作用，使用帶有小圓針帶細絲線的持針器，以 “8”字形縫合、處理闌尾根部［3］。

綜上所述，隨著微創(chuàng)手術進一步完善，腹腔鏡闌尾切除術在臨床上應用廣泛，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)闌尾切除術，但腹腔鏡闌尾切除術仍不能完全代替開腹手術。遇到以下情況時，急需中轉開腹手術：闌尾根部壞死穿孔；闌尾及其周圍組織粘連嚴重，且解剖關系模糊；闌尾位于腹膜外位，導致解剖困難；闌尾惡性腫瘤；發(fā)生嚴重副損傷，例如鄰近腸管受損；闌尾動脈出血，無法得到有效控制。此外，應加強腹腔鏡手術操作者培訓，使其熟練掌握腹腔鏡操作技術，確保技術操作的專業(yè)性及規(guī)范性，嚴格掌握手術適應證、注意事項，并準確判斷病情嚴重程度，最大限度將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低，從而提高手術效果，加速患者機體康復進程，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用等。