吳玉潔，魯萍，呂俊英，宋霏，張雙紅，張麗萍

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院新生兒科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 臨床技能中心，浙江 溫州325027）

壓力性損傷（pressure injury，PI）是位于皮膚和（或）皮下軟組織的局部損傷，常發(fā)生于骨突部位、醫(yī)療設(shè)備或其他器械與皮膚接觸處，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛[1]。住院新生兒由于皮膚嫩角質(zhì)層薄、常合并多種疾病[2-3]等原因，易發(fā)生PI，導(dǎo)致疼痛、感染、病死率上升等后果[4]。美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)等組織指南[5-7]均強(qiáng)調(diào)，臨床上應(yīng)使用結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患兒進(jìn)行皮膚評(píng)估，并予以針對(duì)性保護(hù)措施預(yù)防PI的發(fā)生。但由于新生兒的特殊性，其PI發(fā)生及預(yù)防尚未引起醫(yī)護(hù)人員足夠重視[8]。國(guó)內(nèi)有關(guān)新生兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的研究報(bào)道較少[9]，少數(shù)學(xué)者自行編制量表未經(jīng)科學(xué)檢驗(yàn)及其他研究應(yīng)用推廣，可靠性尚待驗(yàn)證。美國(guó)Neonatal/Infant Braden Q Scale（N/I Braden Q量表）[10]是結(jié)合NSRAS[2]及兒童Braden Q量表[11]編制而成的，被應(yīng)用于美國(guó)嬰兒群體PI發(fā)生情況流行病學(xué)調(diào)查研究，其巴西版本也具有良好的信效度[12]。本研究探索N/I Braden Q量表在我國(guó)新生兒中的應(yīng)用情況，評(píng)價(jià)量表信效度，為臨床護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行皮膚評(píng)估提供科學(xué)有效的指導(dǎo)工具。

1 研究方法

1.1 量表漢化

1.1.1 量表介紹:N/I Braden Q量表是2003年由MCLANE等[10]開發(fā)，用于0～12月嬰兒（包括早產(chǎn)兒）皮膚狀況評(píng)估的工具，已被應(yīng)用于美國(guó)多中心大范圍兒童皮膚破損及PI發(fā)生流行病學(xué)調(diào)查。該量表從“壓力持續(xù)時(shí)間與強(qiáng)度”“皮膚組織的耐受性”2個(gè)維度對(duì)患兒PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容既強(qiáng)調(diào)了新生兒的胎齡適應(yīng)性如抓握反射（grasping reflex）、生理性驚跳（startle reflex）、袋鼠式護(hù)理（skin to skin care）等，同時(shí)也包含了對(duì)較大嬰兒的評(píng)估，如能離開床至墊子、椅子上（out of bed to mat，chair）等。量表共8 個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，共8～32分，分?jǐn)?shù)越低表示PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。該量表具有較好的內(nèi)外部信度（intraclass correl1ation coefficient=0.98，interclass correlation coefficient=0.79）、內(nèi)容效度（content-relevance index=4.0～4.8）及結(jié)構(gòu)效度（correlation coefficient=0.91）[12]。

1.1.2 量表翻譯:征得原作者同意后，根據(jù)Brislin翻譯模式[13]對(duì)量表進(jìn)行翻譯。①直譯:由2 名精通英語(yǔ)的護(hù)理專業(yè)人員將英文版量表翻譯成中文，其中1名具備長(zhǎng)期海外學(xué)習(xí)經(jīng)歷，1名為護(hù)理專業(yè)碩士研究生，二者獨(dú)立完成量表的翻譯，翻譯結(jié)果存在差異處由2人共同協(xié)商，最終確定直譯版本。②回譯:由2名均精通英語(yǔ)并具較好的英文表達(dá)能力的人員完成，其中1名為外國(guó)籍醫(yī)療單位工作人員，長(zhǎng)期定居在中國(guó)，具有較好的中文水平，另1名為英語(yǔ)專業(yè)翻譯人員（通過(guò)英語(yǔ)專業(yè)八級(jí)考試），2人均未見過(guò)英文版原版本，2人獨(dú)立將直譯后的漢語(yǔ)版初稿翻譯為英文，翻譯差異處由2人共同討論協(xié)商，最終確定回譯版本。③邀請(qǐng)以英語(yǔ)為母語(yǔ)的高校護(hù)理專業(yè)外教核對(duì)回譯后的量表和原版量表，表達(dá)有誤處進(jìn)行修改形成N/I Braden Q量表翻譯初稿。

1.1.3 量表調(diào)適:根據(jù)量表引進(jìn)文化調(diào)適指南[14]，邀請(qǐng)6名新生兒醫(yī)療及護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)量表翻譯初稿進(jìn)行文化適應(yīng)性評(píng)價(jià)，將不符合中文表達(dá)習(xí)慣的語(yǔ)句進(jìn)行微調(diào)，并采用Likert-4級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)條目等價(jià)性、內(nèi)容相關(guān)性。根據(jù)專家咨詢結(jié)果對(duì)初稿進(jìn)行修改，如為了保持語(yǔ)言表達(dá)的一致性（配合“重度受限”“輕度受限”），將“完全不能移動(dòng)”改為“完全受限”；將“因鎮(zhèn)靜或麻醉藥物無(wú)法改變身體或肢體的位置，即使是輕微的改變也無(wú)法完成”改為“因鎮(zhèn)靜或麻醉藥物完全無(wú)法改變身體或肢體的位置”；將“皮膚經(jīng)常，但非通常是潮濕的”簡(jiǎn)化為“皮膚經(jīng)常是潮濕的”；將“禁食和（或）清流質(zhì)食物維持，或靜脈輸液，從不忍受完全腸內(nèi)喂養(yǎng)，體質(zhì)量下降”改為“禁食或清流質(zhì)食物維持，需靜脈補(bǔ)液，不能耐受完全腸內(nèi)喂養(yǎng)，體質(zhì)量下降”等，形成最終中文版N/I Braden Q量表修訂版。

1.2 量表應(yīng)用

1.2.1 研究對(duì)象:采用便利抽樣方法選取2018年6月至2018年10月浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院NICU科室住院患兒進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):①入院時(shí)年齡≤28 d；②入院6 h內(nèi)完成皮膚評(píng)估，確認(rèn)無(wú)PI存在；③NICU住院時(shí)長(zhǎng)＞24 h；④家長(zhǎng)同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):影響皮膚觀察的患兒（燒傷或患有急慢性皮膚病變患兒、大皰表皮松解癥等）。前期選取30名患兒進(jìn)行預(yù)調(diào)查，后期正式應(yīng)用階段納入101名患兒。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2.2 研究工具:包括中文版N/I Braden Q量表和自制調(diào)查表。自制調(diào)查表包括:①患兒基本資料:包括姓名、住院號(hào)、性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量；②量表評(píng)分及PI發(fā)生情況（發(fā)生部位、數(shù)量、程度分期）。

1.2.3 資料收集方法:由具有3年以上專科臨床經(jīng)驗(yàn)的2位在崗注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任資料收集者，由研究者及國(guó)際造口治療師對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括PI分期標(biāo)準(zhǔn)（2016年版美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)定義的標(biāo)準(zhǔn)[1]）、量表的評(píng)分規(guī)范及數(shù)據(jù)收集表格的記錄。預(yù)調(diào)查階段，由2名護(hù)士對(duì)30名患兒進(jìn)行評(píng)分，收集評(píng)分結(jié)果及護(hù)士使用反饋。正式調(diào)查階段，連續(xù)選取101名住院新生兒，由其中1名護(hù)士應(yīng)用量表對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)分，另一名負(fù)責(zé)皮膚狀況檢查，二者均獨(dú)立自行完成。要求首次評(píng)估檢查在入院6 h內(nèi)完成，此后每天1次直至患兒出院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。量表評(píng)定者間信度采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）進(jìn)行評(píng)價(jià)；內(nèi)容效度采用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level content validity index，I-CVI）和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level content validity index，S-CVI）進(jìn)行評(píng)價(jià)；預(yù)測(cè)效度采用靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)、受試者工作特性曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）及曲線下面積（area under the curve，AUC）進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定量表診斷臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NICU新生兒PI發(fā)生情況 101例新生兒中，男嬰62例，女嬰39例，出生胎齡26～41周，出生體質(zhì)量800～4 390 g，量表評(píng)分16～25分。101例新生兒中有12名患兒發(fā)生13處PI，發(fā)生率為11.9%，分期以I期為主（6處，占46.2%），部位多集中于鼻部（8處，占61.5%）。

2.2 中文版N/I Braden Q量表的信度 根據(jù)預(yù)調(diào)查時(shí)2名護(hù)士對(duì)30名患兒的評(píng)估結(jié)果，計(jì)算2組評(píng)分的ICC=0.908（P＜0.001）。

2.3 中文版N/I Braden Q量表的效度 通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷星電子問(wèn)卷邀請(qǐng)6名專家（同跨文化調(diào)適專家）對(duì)中文版N/I Braden Q量表各條目的內(nèi)容相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。6名專家中包括2名新生兒科醫(yī)師，其中1名擔(dān)任科室主任；4名新生兒科護(hù)士，其中2名擔(dān)任科室護(hù)士長(zhǎng)。6名專家中本科學(xué)歷4名，博士學(xué)歷2名；1名具有正高級(jí)職稱，2名具有副高級(jí)職稱，3名具有中級(jí)職稱；專家參與臨床工作的年限為13～30（20.7±5.7）年，對(duì)量表及涉及內(nèi)容較熟悉。量表的全體一致性內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/UA）為0.75，平均內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）為0.9583，I-CVI為0.83～1。

采用ROC曲線分析法對(duì)量表的預(yù)測(cè)效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表評(píng)分為20分時(shí)，ROC曲線最佳，曲線下面積為0.815（95%CI:0.684～0.945）（P＜0.001），其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)分別為75.00%、74.16%、28.13%、95.62%、0.4916，具體見表1和圖1。

表1 不同臨界值對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度及95%CI

圖1 中文版N/I Braden Q量表ROC曲線

3 討論

3.1 中文版N/I Braden Q量表具有良好的信度評(píng)定者間信度是指不同評(píng)定者使用同一工具測(cè)量同一對(duì)象，所得結(jié)果的一致性，是反映工具等同性（equivalence）的指標(biāo)。ICC是常用的評(píng)定者間信度系數(shù)，等于個(gè)體的變異度除以總變異度[15]，其值位于0～1之間，越接近1，表示工具等同性越好。一般而言，ICC在0.6～0.8為一致性良好，＞0.8為一致性極佳[16]。有學(xué)者[17-18]指出，PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表作為一類主要以可靠性進(jìn)行量表判斷或做出重要決定的量表，ICC應(yīng)達(dá)到0.9及以上。本研究量表ICC為0.908，提示量表具有較好的信度。

3.2 中文版N/I Braden Q量表具有良好的效度內(nèi)容效度是指一個(gè)量表實(shí)際測(cè)到的內(nèi)容與所要測(cè)量的內(nèi)容之間的吻合程度，由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)自身理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)量表?xiàng)l目與原定測(cè)量?jī)?nèi)容的吻合程度（即相關(guān)性）進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)指標(biāo)中應(yīng)用最廣泛的為內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）。一般而言，當(dāng)量表S-CVI/UA不低于0.8，S-CVI/Ave不低于0.90，I-CVI不低于0.78（當(dāng)專家人數(shù)為6人或更多）時(shí)，提示量表具有較好的內(nèi)容效度[19-20]。本研究中S-CVI/Ave和ICVI均滿足要求，而S-CVI/UA略低，總體而言量表的內(nèi)容效度尚可。

預(yù)測(cè)效度是評(píng)價(jià)量表作為未來(lái)事件預(yù)測(cè)工具有效程度的指標(biāo)。研究采用ROC曲線分析法對(duì)量表預(yù)測(cè)效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，ROC曲線作用之一即確定量表的診斷臨界值。表2計(jì)算了不同量表分值對(duì)應(yīng)的靈敏度及特異度，當(dāng)量表評(píng)分為20分時(shí)，其靈敏度為75.00%，特異度為74.16%，此時(shí)約登指數(shù)最佳，為0.4916。此臨界值與原作者對(duì)量表的評(píng)分界值相一致。AUC能反映量表預(yù)測(cè)的整體準(zhǔn)確性，其值在0.5～0.7之間表示量表的診斷價(jià)值較低，0.7～0.9之間表示診斷價(jià)值為中等，＞0.9 表示具有較高的診斷價(jià)值[21]。本研究AUC為0.815（95%CI:0.684～0.945），提示量表的預(yù)測(cè)效度為中等水平，對(duì)NICU新生兒PI發(fā)生具有早期預(yù)警作用。

3.3 分析新生兒PI發(fā)生情況，為完善量表提供方向 本研究中接近2/3 的PI是由于醫(yī)療設(shè)備作用直接導(dǎo)致的。損傷的發(fā)生部位多位于鼻部（8 處/61.5%），發(fā)生直接原因?yàn)槭褂脽o(wú)創(chuàng)經(jīng)鼻機(jī)械通氣設(shè)備，這與FUJII等[22]對(duì)日本7所醫(yī)療機(jī)構(gòu)NICU新生兒PI發(fā)生情況流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果是一致的。使用醫(yī)療設(shè)備是NICU新生兒PI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中文版N/I Braden Q量表是依據(jù)經(jīng)典的Barden理論模型改編而來(lái)的，包括“胎齡”“活動(dòng)度”“移動(dòng)度”“感知覺”“潮濕”“摩擦力與剪切力”“營(yíng)養(yǎng)”及“組織灌注與氧合”8個(gè)條目，偏向患兒全身情況的綜合評(píng)估，缺乏具體的醫(yī)療設(shè)備相關(guān)內(nèi)容的直接評(píng)估，這也是目前大多數(shù)兒科群體量表的共性問(wèn)題。黃慶萍等[23]開發(fā)了ICU成人醫(yī)療設(shè)備相關(guān)PI（medical device related pressure injury，MDR-PI）評(píng)估量表，針對(duì)局部接觸皮膚的特性、感知覺、受壓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及設(shè)備相關(guān)情況等進(jìn)行直接評(píng)估，應(yīng)用研究[24]顯示該量表能有效降低患者M(jìn)DR-PI的發(fā)生率。這為未來(lái)完善新生兒群體PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表提供借鑒方向。

4 結(jié)論

目前國(guó)內(nèi)對(duì)新生兒群體PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的研究尚處于探索階段。本研究引入美國(guó)N/I Braden Q量表應(yīng)用于我國(guó)NICU新生兒群體進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示量表具有良好的信效度和適用性，對(duì)國(guó)內(nèi)NICU患兒皮膚評(píng)估有一定指導(dǎo)意義。但本次研究為單中心，樣本量較少，日后可進(jìn)行嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心、大樣本的前瞻性研究以進(jìn)一步驗(yàn)證量表的適用性及最佳臨界值，并與其他量表進(jìn)行預(yù)測(cè)能力的比較。同時(shí)，對(duì)PI發(fā)生情況的分析結(jié)果提示，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步完善兒科群體相關(guān)量表。