吳麗群，許群，姚銳，高潔，蔡平生

（溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000）

重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）是妊娠期特有的疾病，隨著病情進(jìn)展，可造成心、腎功能衰竭。急性左心衰竭是妊娠期高血壓疾病患者病死的主要原因之一，主要表現(xiàn)為左心衰竭和肺水腫，嚴(yán)重威脅母嬰安全。根據(jù)國外報道，約3%的子癇前期患者在病程進(jìn)展中并發(fā)急性左心衰，尤其在分娩后72 h內(nèi)，子癇前期是妊娠相關(guān)肺水腫發(fā)生的重要原因之一[1]。SPE重在預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療可明顯改善圍產(chǎn)預(yù)后。本研究通過對72例SPE患者按有無并發(fā)急性左心衰分組對相關(guān)性指標(biāo)進(jìn)行比較，以研究較多的腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）和肌鈣蛋白I做為參照，探索中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）等感染性指標(biāo)在SPE并發(fā)急性左心衰患者中的變化及其診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2018年6月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院產(chǎn)科收治的72例SPE患者，按是否并發(fā)急性左心衰分成觀察組22例和對照組50例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合SPE診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕前行心臟超聲心動圖檢查；③孕期檢查排除患有妊娠期糖尿病，肝腎功能正常，無高血壓、心臟病、糖尿病及重度貧血等并發(fā)癥；④孕前未服用過高血壓等各類心血管疾病藥物；⑤有完整的產(chǎn)檢記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):①未確定孕期；②胎兒畸形；③孕前患有心血管疾病及服用過心血管藥物；④未行心臟超聲檢查或存在先天性心臟病等其他類型器質(zhì)性心臟病患者。所有患者確診后均入住產(chǎn)科，均采用（邁瑞PM-8000型號）心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、呼吸、血壓及血氧飽和度（SpO2）。本研究經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 對72例納入研究的SPE患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別對研究對象的實(shí)驗(yàn)室超聲指標(biāo)及臨床指標(biāo)進(jìn)行比較總結(jié)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 SPE的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）[2]。

1.3.2 急性左心衰的分期[3]:①I期:患者呼吸加快，SpO2常在90%以上。②II期:患者煩躁不安，胸悶心悸，不能平臥。休息時心率大于110次/min，呼吸大于20次/min，聽診可聞及哮鳴音及肺底少許細(xì)濕啰音，SpO2常在80%～90%，此即典型早期心衰。③III期:患者端坐呼吸，極度呼吸困難，頻率20～40次/min，咯白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時其從口鼻涌出。雙肺可聞及由下向上蔓延的粗濕啰音（大、中水泡音）和舒張期奔馬律，SpO260%～80%。④IV期:血壓下降，意識模糊，肺部濕啰音及哮鳴音因呼吸減弱反而較前減少，心音低鈍，SpO260%以下。⑤V期:呼吸循環(huán)衰竭，死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料用表示，方差齊性計量資料采用t檢驗(yàn)，方差不齊計量資料采用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸。單項(xiàng)指標(biāo)繪制ROC曲線計算診斷價值；對聯(lián)合指標(biāo)先行Logistic回歸算出相關(guān)指標(biāo)回歸方程，再計算對應(yīng)聯(lián)合預(yù)測概率，并繪制ROC曲線計算相關(guān)指標(biāo)診斷意義。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 觀察組和對照組患者年齡、體質(zhì)量、孕產(chǎn)次、終止妊娠孕周及圍手術(shù)期靜脈輸液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組研究對象一般資料比較

2.2 臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 2組患者心率、呼吸、SpO2、BNP、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、NLR、CRP、肌酐和肌鈣蛋白I比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者D二聚體、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、24小時尿蛋白、凝血時間（PT）、部分活化凝血時間（APTT）和尿素氮（BUN）兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 Logistic回歸分析 將孕婦的心率、呼吸、SpO2、BNP、LVEF、NLR、CRP、肌酐和肌鈣蛋白I納入Logistic回歸方程，采用向前逐步法（Forward:LR）進(jìn)行回歸運(yùn)算（納入概率為0.05，剔除概率為0.10）發(fā)現(xiàn)BNP、NLR、CRP、肌鈣蛋白I是SPE并發(fā)急性左心衰的獨(dú)立危險因素，見表3。其中以肌鈣蛋白I的OR值最高。

2.4 指標(biāo)的診斷學(xué)評價 當(dāng)BNP、NLR、CRP和肌鈣蛋白I分別大于截斷值217.5 pg/mL、4.78、10.2 mg/L和17.5 ng/L時，診斷SPE并發(fā)左心衰的敏感性分別為54.5%、54.5%、54.5%和40.9%，特異性分別為90.0%、78.0%、92.0%和94.0%，陽性預(yù)測值分別為84.5%、71.2%、87.2%和87.2%，陰性預(yù)測值分別為84.5%、71.2%、87.2%和87.2%，AUC為0.712、0.683、0.658和0.657。根據(jù)AUC進(jìn)行綜合評價，單項(xiàng)指標(biāo)診斷SPE并發(fā)急性左心衰價值:BNP＞NLR＞CRP＞肌鈣蛋白I，見圖1。四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測SPE并發(fā)急性左心衰的診斷敏感性為50.0%，特異性為100.0%，AUC為0.723，見圖1。四項(xiàng)聯(lián)合檢測指標(biāo)診斷優(yōu)點(diǎn)在于特異性高，誤診率比較低；缺點(diǎn)在于敏感性低，漏診率比較高。

表2 2組研究對象其他臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查比較

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 各指標(biāo)的ROC工作曲線

3 討論

SPE可累及多個器官，引起多器官功能損害，是引起孕產(chǎn)婦和圍生兒病死的重要原因之一。本研究主要探討SPE對心肺的影響。據(jù)報道[4]，子癇前期發(fā)病率為2%～8%；雙胎妊娠合并子癇前期組心功能衰竭發(fā)病率高于單胎妊娠合并子癇前期[5]。本研究中，SPE的發(fā)生率為0.5%（72/14 378），SPE中并發(fā)急性左心衰的發(fā)生率為30.6%（22/72），占同期妊娠分娩總數(shù)的0.15%（22/14 378）。結(jié)果顯示SPE發(fā)生率很低，SPE并發(fā)急性左心衰概率更低，發(fā)生率的差異可能與研究對象選擇及子癇前期嚴(yán)重程度有關(guān)。

子癇前期是一種多系統(tǒng)疾病，盡管多數(shù)子癇前期的妊娠可在足月或接近足月分娩，但此類妊娠出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如HELLP（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets）綜合征等疾病的風(fēng)險增加[6-7]。子癇前期并不直接影響心肌，但心臟會對子癇前期引起的生理性或是病理性變化作出反應(yīng)。有報道稱，孕婦SpO2改變預(yù)測48 h內(nèi)的不良預(yù)后有較好價值（AUC=0.71，95%CI=0.65～0.77）[8]。妊娠期血流動力學(xué)變化顯著，妊娠晚期心臟工作量增大，導(dǎo)致心肌輕度肥大，心率及心臟每搏輸出量均增加，妊娠本就是發(fā)生急性左心衰的危險因素之一，臨床主要表現(xiàn)為肺水腫。曾有研究證明，孕婦肺水腫的發(fā)生和孕周具有相關(guān)性，孕周越高，肺水腫發(fā)生率越高[9]。本研究未進(jìn)行此類統(tǒng)計，其發(fā)病機(jī)制考慮在妊娠的易感基礎(chǔ)上，子癇前期的病理生理變化更增加急性左心衰發(fā)生的風(fēng)險，主要表現(xiàn)為血管阻力和膠體滲透壓的降低，成為妊娠婦女發(fā)生左心衰的危險因素。新指南根據(jù)超聲心動圖評估將心力衰竭分成3種類型:射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（LVEF＜40%）；射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（LVEF=40%～49%）；射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（LVEF≥50%）[10]。急性左心衰根據(jù)其發(fā)病機(jī)制分為收縮期心衰（systolic heart failure，SHF）和舒張期心衰（diastolic heart failure，DHF），需根據(jù)LVEF的大小來鑒別[11]。本研究中觀察組雖LVEF低于對照組，但其均數(shù)大于50%，仍然處于正常范圍，屬于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，也支持DHF診斷。

本研究，觀察組與對照組相比較，心率、呼吸、SpO2、BNP、NLR、CRP等均有差異，納入Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，BNP、NLR、CRP、肌鈣蛋白I是SPE并發(fā)急性左心衰的獨(dú)立危險因素，尤其是肌鈣蛋白I超過17.5 ng/L的SPE患者發(fā)生急性左心衰的概率是肌鈣蛋白I正常的SPE患者的5.65倍。文獻(xiàn)報道，BNP水平是心衰患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，BNP與子癇前期和妊娠期心衰均有一定的關(guān)系，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者左室舒張末期內(nèi)徑變化不大，且隨著BNP越高，LVEF和心功能惡化率越高[12-14]，與本研究結(jié)果相似。NLR、CRP這2個炎癥指標(biāo)在感染性疾病報道比較多。本研究發(fā)現(xiàn)，NLR、CRP是SPE并發(fā)心衰的獨(dú)立危險因素。根據(jù)AUC值，這2項(xiàng)指標(biāo)對診斷該疾病具有一定的意義。NLR的升高，與中性粒細(xì)胞的增多和淋巴細(xì)胞的減少有關(guān)，與細(xì)菌性感染相關(guān)性較強(qiáng)。本研究觀察組NLR、CRP升高，考慮在SPE并發(fā)急性心衰的患者中存在炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)可致感染性心內(nèi)膜炎、心肌炎、心肌細(xì)胞壞死、內(nèi)皮功能障礙等，更容易誘發(fā)急性心功能不全。近年也有報道，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，神經(jīng)內(nèi)分泌激素、細(xì)胞因子系統(tǒng)的過度激活促進(jìn)心室重塑，是導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵途徑[12]。肌鈣蛋白I是心肌細(xì)胞的一種收縮蛋白，急性心功能不全時，心肌由于機(jī)械損傷、缺血缺氧、氧自由基損傷等原因，均可致心肌細(xì)胞溶解，胞質(zhì)中肌鈣蛋白I可逸出并進(jìn)入血液循環(huán)。有研究表明，心衰患者肌鈣蛋白I水平升高，且隨著其水平升高患者的臨床表現(xiàn)更重、預(yù)后更差，肌鈣蛋白I水平是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[15]。BNP、NLR、CRP和肌鈣蛋白I四項(xiàng)有意義指標(biāo)聯(lián)合檢測對于診斷SPE并發(fā)心衰的準(zhǔn)確性更高。但本研究存在一定的局限性，病例數(shù)較少，NLR、CRP不是診斷心衰的特異性指標(biāo)，BNP和肌鈣蛋白I單項(xiàng)指標(biāo)診斷的敏感性仍較低，有待于大樣本研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，SPE并發(fā)急性左心衰臨床罕見，BNP、NLR、CRP、肌鈣蛋白I是SPE并發(fā)急性左心衰的獨(dú)立危險因素，各指標(biāo)聯(lián)合檢測有助于早期識別SPE并發(fā)急性左心衰。