郭靜 湯素梅 袁曉珊

[摘要]目的 探討快速康復(fù)外科（FTS）護理對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后患者恢復(fù)情況及應(yīng)激反應(yīng)指標的影響。方法 選取2017年12月～2018年5月我院收治的60例LC患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上行LC，觀察組在FTS理念基礎(chǔ)上行LC；觀察兩組術(shù)后恢復(fù)情況，應(yīng)激反應(yīng)指標變化，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間短于對照組，總住院費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后24 h兩組C反應(yīng)蛋白（CRP）、空腹血糖（GLU）、皮質(zhì)醇（COR）及白介素-6（IL-6）水平均明顯升高，觀察組升高幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3 d兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平與術(shù)后24 h比較降低，觀察組CRP、GLU、COR及IL-6水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 FST能明顯減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間及減輕患者經(jīng)濟負擔，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]快速康復(fù)外科；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0207-03

Application effect of fast-track surgery nursing in perioperative period of laparoscopic cholecystectomy

GUO Jing1 TANG Su-mei2 YUAN Xiao-shan1

1. Department of Hepatobiliary Surgery， Shenzhen Third People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China； 2. The First Department of Infectious Diseases， Shenzhen Third People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of fast-track surgery （FTS） on recovery and stress response after laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods Sixty patients undergoing LC admitted to our hospital from December 2017 to May 2018 were selected and divided into the observation group and the control group according to random number table method， 30 cases in each group. The control group was performed LC on the basis of routine nursing. LC was performed in the observation group on the basis of FTS concept. Postoperative recovery and changes of stress response were observed in both groups， postoperative complications were recorded in both groups. Results The time to get out of bed， postoperative anal exhaust time， postoperative hospital stay were shorter in the observation group than those in the control group， the total hospitalization expenses were lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. C-reactive protein（CRP） in two groups 24 hours after operation， the levels of fasting blood-glucose （GLU）， cortisol （COR ）and interleukin-6 （IL-6） were significantly increased. The increase of the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The CRP， GLU， COR and IL-6 of the two groups were 3 days after operation were lower than those at 24 hours after operation. The levels of CRP， GLU， COR and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistical difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion FST nursing can significantly reduce postoperative stress response， promote postoperative recovery， shorten hospitalization time and reduce the economic burden of patients. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Fast-track surgery； Laparoscopy； Cholecystectomy； Stress response

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療膽囊良性疾病的標準術(shù)式，相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，能明顯降低手術(shù)對患者帶來的創(chuàng)傷及對機體的影響。研究表明[1]，LC術(shù)后患者機體仍會出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，這可能與圍術(shù)期護理方式有關(guān)。傳統(tǒng)的護理方式在胃腸道準備、引流管放置及護理等方面可能造成術(shù)后機體高應(yīng)激狀態(tài)?？焖倏祻?fù)外科（FTS）在近年來被越來越多的應(yīng)用于臨床護理中，該理念通過優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，大大減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)中痛苦感，促進患者早日康復(fù)[2-3]。本研究旨在探討FTS對LC術(shù)后患者恢復(fù)情況及應(yīng)激反應(yīng)指標的影響，為臨床提供科學(xué)借鑒，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年12月～2018年5月我院收治的60例LC患者。納入標準：符合LC適應(yīng)證診斷標準，家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：急性膽囊炎患者；膽囊腫瘤者；術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）患者，合并嚴重心肝肺腎功能不全者；其他不適合納入本研究的情況。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中，男17例，女13例；年齡23～55歲，平均（42.47±5.81）歲；膽囊結(jié)石14例，膽囊息肉9例，慢性膽囊炎7例。對照組中，男19例，女11例；年齡22～61歲，平均（43.11±6.04）歲；膽囊結(jié)石12例，膽囊息肉13例，慢性膽囊炎5例。兩組的性別、年齡、疾病種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2方法

兩組均嚴格按照腹腔鏡操作規(guī)范順利完成LC。

對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護理方式，具體措施如下。完善術(shù)前準備，告知患者手術(shù)方式及手術(shù)時間；術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，留置胃管、導(dǎo)尿管及清潔灌腸；術(shù)后禁食水，待肛門排氣后方可少量進流食；疼痛甚者給予鎮(zhèn)痛藥；恢復(fù)腸蠕動后拔出胃管，術(shù)后24～48 h視引流量及性質(zhì)拔出引流管。

觀察組圍術(shù)期采用FTS模式，具體措施如下。①患者入院當天給予疾病宣教，進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查表（NRS2002）營養(yǎng)評估，當評分≥3分給予必要的營養(yǎng)支持；進行圍術(shù)期血糖管理；完善術(shù)前準備，術(shù)前30 min給予預(yù)防性抗生素，術(shù)中給予必要的保溫措施，靜脈液體給予加熱至35度再輸入，沖洗液溫度維持在40℃左右；術(shù)后48 h內(nèi)給予硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；術(shù)后6 h患者在床上主動活動四肢，每3 h翻身1次，術(shù)后24 h開始下床活動，術(shù)后6 h可進少量水，逐步在3 d內(nèi)過渡至正常飲食。②護士于術(shù)前嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前準備，術(shù)后給予半臥位休息，抬高床頭，患者咳嗽時用手按壓支撐傷口，觀察患者排氣情況；術(shù)后第2天協(xié)助患者下床活動，飲食逐步過渡至半流食；在3 d內(nèi)過渡至正常飲食。

1.3觀察指標與評價標準

①記錄兩組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及總住院費用；②分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d空腹抽取患者靜脈血，采用全自動生化分析儀（西門子公司，型號：KHA-380）測定C反應(yīng)蛋白（CRP）、空腹血糖（GLU），采用放射免疫測定皮質(zhì)醇（COR）（試劑購自廣東晶美生物技術(shù)有限公司，批號：20160911）；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白介素-6（IL-6），（試劑購自上海科華生物科技有限公司，批號20150819）；③記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫、膽管損傷、惡心嘔吐等并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后指標的比較

觀察組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間短于對照組，總住院費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標的比較

治療前兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平均明顯升高，觀察組升高幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3 d兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平與術(shù)后24 h比較降低，觀察組CRP、GLU、COR及IL-6水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

術(shù)后觀察組出現(xiàn)1例切口感染、2例惡心嘔吐，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%；對照組出現(xiàn)1例切口感染，3例惡心嘔吐，總發(fā)生率為13.33%；兩組均未出現(xiàn)膽管損傷、腹腔膿腫情況，并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

LC引起的機體應(yīng)激反應(yīng)貫穿整個圍術(shù)期，是影響手術(shù)效果及預(yù)后的重要因素[4]。機體處于應(yīng)激狀態(tài)本身是一種對外界刺激的保護性反應(yīng)，但過度的應(yīng)激狀態(tài)會引起促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素分泌增多，對機體造成不同程度的損害，也不利于術(shù)后恢復(fù)[5-6]。FTS作為一種新型的外科護理理念，包括圍術(shù)期護理、早期恢復(fù)、綜合優(yōu)化外科學(xué)，目的是提高手術(shù)安全性和加速患者術(shù)后康復(fù)[7]。將FTS理念引入LC圍術(shù)期護理，對促進患者早期恢復(fù)有重要意義。

FTS理念下的護理強調(diào)前期對患者行心理疏導(dǎo)，減輕患者生理性緊張焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，提高治療配合度；圍術(shù)期強調(diào)攝取高營養(yǎng)食物，確保營養(yǎng)供應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后恢復(fù)指標明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），提示 FTS理念下的護理能加速患者術(shù)后康復(fù)，進而縮短住院時間，降低住院費用，與張延英[8]報道一致。分析認為：①FTS理念強調(diào)的術(shù)后早進食可刺激患者飲食系統(tǒng)，快速恢復(fù)腸功能，降低代謝性損傷發(fā)生率，且腸內(nèi)營養(yǎng)能更好的為患者提供營養(yǎng)支持，降低腸道菌群感染發(fā)生率[9]；②術(shù)后早期活動能促進全身血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成及促進腸功能恢復(fù)；③ LC術(shù)后疼痛是常見的臨床癥狀，給予必要的鎮(zhèn)痛處理，有助于緩解患者焦慮抑郁的負面情緒，而促進患者康復(fù)。

手術(shù)本身對機體是一種創(chuàng)傷，會引起能量過度消耗、代謝紊亂，兒茶酚胺分泌過多抑制胰島素分泌，導(dǎo)致糖代謝紊亂，GLU水平升高[10]；COR是一種糖皮質(zhì)激素，當機體處于創(chuàng)傷、疾病、緊張條件下，刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，引起糖皮質(zhì)激素釋放增多，從而引發(fā)COR濃度升高[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平均明顯升高，觀察組升高低于對照組（P<0.05），術(shù)后3 d兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平與術(shù)后24 h比較降低，觀察組CRP、GLU、COR及IL-6水平低于對照組（P<0.05），提示FTS理念護理能明顯減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進患者恢復(fù)，與李艷利[12]報道一致；FTS注重與患者溝通，在科學(xué)數(shù)據(jù)支撐下縮短患者早期活動時間、進食時間，避免過多液體輸入，多種途徑達到消除患者應(yīng)激狀態(tài)的目的[13]。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示FTS理念下的護理方式有較高的安全性[14-15]。

綜上所述，F(xiàn)ST護理能明顯減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間及減輕患者經(jīng)濟負擔，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]蘆霞，賈海明，米泰宇，等.快速康復(fù)外科技術(shù)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者焦慮指數(shù)及應(yīng)激指標的影響[J].臨床肝膽病雜志，2017，54（2）：308-312.

[2]李素霞，車明明，車媛媛.淺談快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期護理中的應(yīng)用體會[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（9）：717-718.

[3]梁豪，熊志勇，姚志成，等.快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用的Meta分析[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2017，6（4）：307-311.

[4]周霞，周智華，何蘭鳳，等.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護理中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，27（8）：1372-1374.

[5]崔紅梅.快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除護理中的應(yīng)用體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（33）：4751-4752.

[6]譚爽.快速康復(fù)外科護理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016，29（4）：530-531.

[7]尹曉慶.快速康復(fù)外科理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2016，48（4）：420-422.

[8]張延英.FTS對腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，21（12）：1652-1654.

[9]何安，孫文，林財鑫.快速康復(fù)外科對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥及應(yīng)激狀態(tài)的影響研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，（30）：109-111.

[10]李飛波，趙伏義，康青松，等.快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期觀察[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（21）：1761-1763.

[11]陳曦，郭慶軍，葉春麗.快速康復(fù)護理在促進腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后康復(fù)的效果[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（3）：152-154.

[12]李艷利.FTS 對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（7）：1134-1136.

[13]駱秀萍，葉春麗.快速康復(fù)外科護理在改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者負性情緒及促進術(shù)后康復(fù)中的效果[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（34）：139-140.

[14]劉菁菁，潘佳艷，李金鳳.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用效果分析[J].中國婦幼康研究，2017，28（4）：392-394.

[15]宋麗娟，王石，劉麗霞，等.探討快速康復(fù)外科護理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（23）：226-228.

（收稿日期：2018-08-24 本文編輯：崔建中）