蘇寒錦 姚獅章 王鵬程

[摘要]目的 探討快速康復(fù)外科理念在輸尿管中下段結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年3月～2018年8月于我院泌尿外科治療經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為輸尿管結(jié)石的80例患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，每組各40例。研究組患者在圍術(shù)期引入快速康復(fù)外科理念，行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，對(duì)照組患者圍術(shù)期按傳統(tǒng)觀念行輸尿管鏡彈道碎石術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后4周結(jié)石清除率、住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率及護(hù)理總滿意度。結(jié)果 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)后4周清石率為97.50%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，明顯低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的護(hù)理總滿意度為95.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 快速康復(fù)外科理念配合輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，可提高患者圍術(shù)期舒適性，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，臨床應(yīng)用價(jià)值值得肯定。

[關(guān)鍵詞]快速康復(fù)外科;輸尿管結(jié)石;輸尿管鏡;鈥激光碎石

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（a）-0101-04

Application effect of rapid rehabilitation surgery in patients with middle and lower ureteral calculi

SU Han-jin YAO Shi-zhang WANG Peng-cheng CHEN Yan-ling LI Kui-fen

Department of Urinary Surgery， the Fourth People′s Hospital of Nanhai District in Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528211， China

[Abstract] Objective To invsetigate the application effect of rapid rehabilitation surgery in patients with middle and lower ureteral calculi. Methods A total of 80 patients who were treated and diagnosed with ureteral calculi by radiographic examination from March 2017 to August 2018 in the department of urology surgery of our hospital were selected as research subjects. They were randomly divided into study group and control group， with 40 cases in each group. Patients in the study group were introduced with rapid rehabilitation surgery during the perioperative period， and treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Patients in the control group underwent ureteroscopic lithotripsy according to the traditional concepts. The operation time， postoperative indwelling catheter time， stone clearance rate at 4 weeks after operation， hospitalization time， total incidence rate of complications and total satisfaction of nursing were compared between the two groups. Results The operation time， postoperative indwelling catheter time and hospitalization time of the study group were significantly shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The rate of stone clearance in the study group was 97.50% at 4 weeks after operation， which was significantly higher than that in the control group （80.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of postoperative complications in the study group was 7.50%， which was significantly lower than that in the control group accounting for 25.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of nursing in the study group was 95.00%， which was higher than that in the control group accounting for 80.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Rapid rehabilitation surgery combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of ureteral calculi can improve perioperative comfort， reduce postoperative complications and shorten the hospital stay， and its clinical application value is worthy of recognition.

[Key words] Rapid rehabilitation surgery; Ureteral calculi; Ureteroscopy; Helium laser lithotripsy

輸尿管結(jié)石又稱之為“上尿路結(jié)石”，多發(fā)于中壯年男性，臨床以絞痛、血尿?yàn)橹饕R床特征，給患者造成了極大的痛苦[1]。手術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的主要手段，傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然凈石率高，但是具有“創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)”等不足，鈥激光碎石術(shù)憑借其“安全高效、適用范圍廣、創(chuàng)傷小”等優(yōu)勢(shì)在臨床得以有效推廣，但術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理、康復(fù)效果一直是泌尿外科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)問題[2-3]?？焖倏祻?fù)外科是十多年前在歐美國(guó)家極力推廣的一種新型的外科模式，其通過圍術(shù)期一系列綜合措施的干預(yù)達(dá)到快速康復(fù)的目的。但初期該模式在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用并不多，近年來才得以逐漸開展應(yīng)用。鑒于此，我科將快速康復(fù)外科理念用于輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)圍術(shù)期，采用對(duì)比分析法對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行觀察，旨在為改善康復(fù)效果提供理論參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2018年8月于我院泌尿外科治療經(jīng)影像學(xué)檢查（B超、KUB、IVP或CT）明確診斷為輸尿管結(jié)石的80例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中下段輸尿管結(jié)石;②結(jié)石直徑>0.6 cm，并發(fā)腎積水，結(jié)石無法自行排出;③輸尿管無畸形;④愿意接受醫(yī)生所定方案進(jìn)行治療;⑤無重大心腦血管疾病;⑥無出血性疾病，凝血功能正常;⑦簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上段輸尿管結(jié)石;②輸尿管中下段結(jié)石直徑≤0.6 cm，無并發(fā)腎積水，結(jié)石可能自行排出;③輸尿管嚴(yán)重畸形或尿道外口狹窄無法入鏡者;④不愿意接受醫(yī)生所定方案進(jìn)行治療;⑤有重大心腦血管疾病;⑥有出血性疾病或凝血功能障礙。將其隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，每組各40例。研究組中，男24例，女16例;年齡18～60歲;結(jié)石部位：左側(cè)22例，右側(cè)18例。對(duì)照組中，男21例，女19例;年齡18～60歲;結(jié)石部位：左側(cè)18例，右側(cè)22例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取頭高腳低斜坡截石位，術(shù)野皮膚碘伏消毒、鋪巾。電視攝像系統(tǒng)監(jiān)視下，經(jīng)尿道外口置入WOLF硬輸尿鏡（Fr8.0/9.8）達(dá)膀胱，鏡檢，找到患側(cè)輸尿管開口，置入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入患側(cè)輸尿管。遇到結(jié)石后，研究組患者置入鈥激光光纖，采取高頻低能方案（能量0.4 J，頻率30 Hz）將結(jié)石粉碎;對(duì)照組患者置入氣壓彈道桿將結(jié)石彈碎，結(jié)石碎片直徑<0.3 cm，較大石塊用鱷嘴鉗鉗出[4]。鉗取部分的石屑（約2 mg）作結(jié)石成份分析用，余結(jié)石鉗至膀胱內(nèi)待術(shù)后排尿自行排出。置入F6雙J管一條在患側(cè)輸尿管內(nèi)。退鏡，留置尿管，尿管氣囊注水10 ml固定接尿袋，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2圍術(shù)期傳統(tǒng)方法處理 對(duì)照組圍術(shù)期行傳統(tǒng)方法處理，患者常規(guī)宣教，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，術(shù)前晚清潔灌腸，會(huì)陰部備皮，術(shù)后禁食至肛門排氣胃腸道功能恢復(fù)后方可進(jìn)食，常規(guī)補(bǔ)液預(yù)防感染等對(duì)癥治療。尿管留置3 d后拔除，內(nèi)置的雙J管3～4周后拔除。

1.2.3圍術(shù)期快速康復(fù)外科理念處理 研究組圍術(shù)期行快速康復(fù)外科理念處理，術(shù)前責(zé)任護(hù)士給予患者有效的心理指導(dǎo)和積極的心理暗示，熱情地與患者交流，緩解其焦慮不安的負(fù)面情緒。術(shù)前6 h仍可進(jìn)食淀粉類固體食物，術(shù)前2 h飲250 ml 5%葡萄糖液（糖尿病患者除外）。會(huì)陰部不備皮，不灌腸。術(shù)中控制輸液量，注意體位的舒適性及保暖，術(shù)后輸液量控制在25～40 ml/（kg·d），術(shù)后2 h開始少量飲水，并在24 h內(nèi)循序漸進(jìn)過渡到普食[5-6]。術(shù)后采取有效的止痛方式，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)。術(shù)后6 h視尿液顏色情況盡早將導(dǎo)尿管拔除。內(nèi)置的雙J管3～4周后拔除。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后4周結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱、感染、出血、輸尿管損傷、尿源性膿毒血癥等）總發(fā)生率。②自行設(shè)計(jì)百分制問卷對(duì)兩組患者護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，>85、60～85、<60分分別表示滿意、基本滿意、不滿意，護(hù)理總滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后4周清石率及住院時(shí)間的比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)后4周清石率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，明顯低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者護(hù)理總滿意度的比較

研究組患者的護(hù)理總滿意度為95.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

快速康復(fù)外科是丹麥外科醫(yī)生Kehlet在2001年率先提出的一種新型外科模式，其實(shí)現(xiàn)了麻醉學(xué)疼痛控制、外科手術(shù)新技術(shù)與護(hù)理新方法的有效結(jié)合，通過圍術(shù)期一系列綜合措施干預(yù)達(dá)到患者術(shù)后快速康復(fù)的目的[7-8]。快速康復(fù)外科包括以下3個(gè)方面的內(nèi)容：①術(shù)前患者的評(píng)估及教育;②術(shù)中麻醉方法的優(yōu)化及微創(chuàng)手術(shù)方法的應(yīng)用;③術(shù)后康復(fù)措施，包括早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、早期拔除引流管等。自患者入院后通過與患者進(jìn)行良好的溝通、耐心宣教，將與疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)中配合要點(diǎn)等運(yùn)用圖片形式預(yù)先告知，幫助患者消除不安的負(fù)面心理，使患者心理不良應(yīng)激反應(yīng)降至最低，明顯改善了患者圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激反應(yīng)。傳統(tǒng)手術(shù)胃腸功能準(zhǔn)備中，術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲是必要措施，目的是預(yù)防手術(shù)中誤吸誘發(fā)窒息，但這種禁食法會(huì)增加患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，甚至引起術(shù)中低血糖、血容量減少，從而增加液體輸入量[9];而術(shù)后進(jìn)食的條件必須是肛門排氣，否則會(huì)增加消化道不適，影響患者康復(fù)。麻醉學(xué)會(huì)專業(yè)人員研究指出，術(shù)前6 h前進(jìn)食固體食物，2 h前進(jìn)食液體均不會(huì)增加術(shù)中誤吸發(fā)生率[10]。故本研究放寬了患者禁食、水的時(shí)間，于術(shù)前2 h讓患者飲250 ml葡萄糖液，有效減輕了患者術(shù)前口渴、饑餓感，避免了因饑餓引起的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后2 h少量飲水，可提高胃腸道血流量，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加速胃腸功能的恢復(fù)。反之禁食會(huì)使腸蠕動(dòng)減慢，平滑肌收縮波紊亂[11]。

關(guān)于術(shù)后尿管留置的問題，在研究初期由于擔(dān)心患者術(shù)后出血、尿道黏膜水腫或麻醉時(shí)效未過導(dǎo)致患者不能自行排尿，故予常規(guī)留置尿管，盡管如此，考慮到麻醉時(shí)效在術(shù)后6 h后基本過去，當(dāng)術(shù)后引流的尿液清亮無出血時(shí)，也力求在術(shù)后6 h拔除尿管，以縮短引流管留置時(shí)間。后來經(jīng)過研究改進(jìn)，采用短時(shí)效麻醉藥，在確定術(shù)中無明顯輸尿管損傷，無明顯出血的情況下，不再留置尿管，絕大多數(shù)患者也能行自行排尿，研究組中僅出現(xiàn)1例術(shù)后尿潴留的病例，該患者年紀(jì)較大，考慮其尿潴留與前列腺增生有一定關(guān)系，經(jīng)留置尿管，服用抗前列腺增生藥物3 d后拔除尿管，恢復(fù)正常排尿。

鈥激光是一種脈沖式固體激光，為等離子體以超音速膨脹崩潰而產(chǎn)生很強(qiáng)的沖擊波，結(jié)石受到?jīng)_擊波作用而破碎，一般組織穿透深度<0.5 mm。Pierre等[12]報(bào)告鈥激光治療各種成分輸尿管結(jié)石成功率達(dá)95%～100%，結(jié)石平均清除率達(dá)98%。調(diào)節(jié)不同的能量模式，可將結(jié)石碎片化或粉末化。氣壓彈道碎石術(shù)為機(jī)械性碎石，原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體呈脈沖式來回撞擊手柄中的碎石針，碎石針撞擊碎石達(dá)到粉碎結(jié)石的目的。鈥激光碎石術(shù)相比于氣壓彈道碎石術(shù)相比較，有以下優(yōu)點(diǎn)：①鈥激光產(chǎn)生的沖擊波弱，振幅小，與氣壓彈道撞擊碎石原理相比，結(jié)石移位小，結(jié)石與輸尿管黏膜摩擦小，對(duì)輸尿管的損傷程度輕，術(shù)后血尿情況較輕;②由于瞬間能量高，可粉碎硬度較高的輸尿管結(jié)石，采取低能高頻方式可將結(jié)石碎至粉末狀，更有利于術(shù)后結(jié)石的排凈;孫星慧等[13]將輸尿管鏡下鈥激光與氣壓彈道碎石治療1035例輸尿管結(jié)石作比較，結(jié)果顯示兩組結(jié)石的排凈率分別為98.2%和88.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)石排凈率方面，研究組患者的術(shù)后4周清石率為97.50%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③鈥激光對(duì)軟組織具有汽化、切割和止血等功能，對(duì)于合并輸尿管狹窄或炎性息肉的患者，鈥激光可同時(shí)處理。但應(yīng)用鈥激光處理息肉時(shí)，應(yīng)只切除息肉明顯突出輸尿管管腔部分，可避免術(shù)后輸尿管狹窄。若過多損傷肌層，廣泛燒灼損傷易致術(shù)后輸尿管狹窄[14-20]。鐘華等[21]對(duì)643例輸尿管結(jié)石患者行鈥激光碎石，有42例患者出現(xiàn)輸尿管狹窄，發(fā)生率為6.5%，相對(duì)于氣壓彈道碎石，鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄率會(huì)有所增高。

本研究結(jié)果還提示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，明顯低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的護(hù)理總滿意度為95.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念配合輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，可提高患者圍術(shù)期舒適性，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，臨床應(yīng)用價(jià)值值得肯定。

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（收稿日期：2018-11-29 本文編輯：任秀蘭）