林加潞 郭毓武 陳勝文

[摘要]目的 探討分析應(yīng)用支架置入治療椎動(dòng)脈起始部狹窄患者的臨床效果及安全性。方法 系統(tǒng)性回顧2015年4月～2016年2月于我院神經(jīng)內(nèi)科就診的58例椎動(dòng)脈起始部狹窄患者，按照治療方法的不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各29例。對(duì)照組給予口服藥物治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予支架置入治療，全部患者隨訪1年，對(duì)比兩組治療前及隨訪1年后的椎動(dòng)脈狹窄率、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及腦血管事件發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;隨訪1年后，實(shí)驗(yàn)組的椎動(dòng)脈狹窄率及NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組患者的腦血管事件總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者的死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 相比于口服藥物治療，采用支架置入治療椎動(dòng)脈起始部狹窄對(duì)提高患者預(yù)后效果、改善血管狹窄程度、降低腦血管事件的發(fā)生及死亡率有顯著意義，臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]支架置入;椎底動(dòng)脈供血不足;椎動(dòng)脈狹窄;腦血管事件;藥物治療

[中圖分類號(hào)] R543.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（a）-0098-04

Application effect of stent placement in the treatment of vertebral artery stenosis

LIN Jia-lu GUO Yu-wu CHEN Sheng-wen

Department of Neurology， People′s Hospital of Shanwei City in Guangdong Province， Shanwei 516500， China

[Abstract] Objective To explore and analyze the clinical effect and safety of stent placement in the treatment of vertebral artery stenosis. Methods A systematic review of 58 patients with vertebral artery stenosis in Department of Neurology of our hospital from April 2015 to February 2016 was carried out. The patients were divided into the experimental group and the control group according to different treatment methods， 29 patients in each group. The control group was given oral medication， and the experimental group was treated with stent placement on tha basis of the control group. All patients were followed up for 1 year. The rate of vertebral artery stenosis， the national institutes of health stroke scale （NIHSS） score and cerebrovascular events were compared before treatment and after treatment 1 year follow-up visit between the two groups. Results The total treatment efficiency of the experimental group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. After 1 year of follow-up， the rate of vertebral artery stenosis and NIHSS score in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. During the follow-up， the total incidence of cerebrovascular events in the experimental group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion Compared with oral medication， stent placement in the treatment of vertebral artery stenosis has a significant effect on improving the prognosis of patients， improving the degree of vascular stenosis， reducing the occurrence and mortality of cerebrovascular events， and has a significant clinical effect， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Stent placement; Vertebral artery insufficiency; Vertebral artery stenosis; Cerebrovascular event; Drug treatment

椎動(dòng)脈狹窄是引發(fā)缺血性腦卒中的最常見(jiàn)原因，椎動(dòng)脈起始部往往是椎動(dòng)脈狹窄的好發(fā)位置[1]，椎動(dòng)脈起始部狹窄患者具有起病隱匿的特點(diǎn)，患者出現(xiàn)自覺(jué)神經(jīng)癥狀時(shí)往往血管狹程度較重，如不及時(shí)采取有效治療會(huì)有較高的致殘率及死亡率[2]。臨床治療椎動(dòng)脈起始部狹窄通常采用藥物保守治療，但有研究顯示常規(guī)保守治療效果欠佳，患者規(guī)律治療仍有較高的腦血管意外發(fā)生率[3]。隨著介入治療在臨床的廣泛應(yīng)用，椎動(dòng)脈支架置入術(shù)引起臨床工作者高度重視，為探討其治療效果，我院采用動(dòng)脈支架置入術(shù)與保守治療對(duì)比治療椎動(dòng)脈起始部狹窄，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

系統(tǒng)性回顧2015年4月～2016年2月于我院神經(jīng)內(nèi)科就診的58例椎動(dòng)脈起始部狹窄患者，按照治療方法的不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征及數(shù)字減影血管造影（DSA）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2015年制定的《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》中關(guān)于椎動(dòng)脈起始部狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且伴有一定程度的神經(jīng)功能損傷;②患者有自覺(jué)腦部缺血癥狀，椎動(dòng)脈狹窄程度≥70%;③患者臨床資料完整，且能積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①合并肝、腎等重要臟器功能障礙;②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)代謝性疾病、顱內(nèi)惡性腫瘤或精神疾病;③合并動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化等支架置入禁忌證。實(shí)驗(yàn)前告知全部患者本次研究?jī)?nèi)容，患者自愿入組參加并簽署知情同意書(shū)，本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。實(shí)驗(yàn)組中，男19例，女10例;年齡44～78歲，平均（61.37±5.07）歲;椎動(dòng)脈平均狹窄率（83.61±7.37）%;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分平均（5.14±0.61）分;合并癥情況：高脂血癥19例，高血壓21例，糖尿病14例。對(duì)照組中，男18例，女11例;年齡43～79歲，平均（61.42±5.11）歲;椎動(dòng)脈平均狹窄率（83.57±7.42）%;NIHSS評(píng)分平均（5.11±0.58）分;合并癥情況：高脂血癥20例，高血壓19例，糖尿病15例。兩組患者的年齡、性別分布、椎動(dòng)脈平均狹窄率及合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

對(duì)照組給予口服藥物治療，阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20120236，100 mg）100 mg/次，1 d/次;硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20056410，75 mg]，75 mg/次，1 d/次;瑞舒伐他汀鈣片（南京先聲東元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20113246，10 mg），10 mg/次，1 d/次。藥物均需長(zhǎng)期服用以控制血脂等腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

實(shí)驗(yàn)組給予支架置入治療[5]，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前胸片、心電圖等相關(guān)檢查，患者取仰臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝處皮膚并鋪無(wú)菌手術(shù)單，用2%利多卡因局部麻醉右側(cè)腹股溝中點(diǎn)下方1.0～1.5 cm股動(dòng)脈周圍處，使用穿刺針穿刺股動(dòng)脈置入6F血管鞘，全身肝素化，在0.035in泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6F導(dǎo)引導(dǎo)管遠(yuǎn)端導(dǎo)進(jìn)鎖骨下動(dòng)脈稍靠椎動(dòng)脈開(kāi)口的近端，造影再次確認(rèn)是否存在椎動(dòng)脈起始段狹窄，撤出泥鰍導(dǎo)絲，順導(dǎo)引導(dǎo)管在路徑圖引導(dǎo)下將0.014in微導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄處同時(shí)遠(yuǎn)端達(dá)V3段，根據(jù)狹窄血管的管徑大小及狹窄程度，所選擇的球擴(kuò)支架比血管管徑小0.5 mm，支架長(zhǎng)度必須覆蓋狹窄長(zhǎng)度近遠(yuǎn)段各3 mm。支架順微導(dǎo)絲均準(zhǔn)確放置于狹窄處，并充分?jǐn)U張球囊釋放支架，撤出球囊后均由造影確認(rèn)無(wú)明顯殘余狹窄，撤出導(dǎo)引導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，帶血管鞘回病房，自然中和肝素后拔除，隨后給予皮下注射低分子肝素鈉0.4 ml，每12小時(shí)1次，共3 d，手術(shù)結(jié)束6個(gè)月內(nèi)給予阿司匹林腸溶片100 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg、瑞舒伐他汀鈣片10 mg頓服，隨后改頓服阿司匹林腸溶片100 mg、舒伐他汀鈣片10 mg，以規(guī)避腦卒中危險(xiǎn)因素。

1.3療效評(píng)價(jià)

全部患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查，隨訪1年。對(duì)比全部患者治療前及隨訪1年后的椎動(dòng)脈狹窄率及NIHSS評(píng)分[6]，統(tǒng)計(jì)對(duì)比隨訪過(guò)程中患者出現(xiàn)的腦血管事件發(fā)生情況。依據(jù)患者隨訪1年后的臨床表現(xiàn)及血管狹窄情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：患者頭暈、頭痛、肢體活動(dòng)障礙等缺血癥狀消失，NIHSS評(píng)分降低>80%，為顯效;頭暈、頭痛、肢體活動(dòng)障礙等缺血癥狀明顯改善，NIHSS評(píng)分降低50%～80%，為有效;患者頭暈、頭痛、肢體活動(dòng)障礙等缺血癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分降低<50%，為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療1年后椎動(dòng)脈狹窄率及NIHSS評(píng)分的比較

隨訪1年后，實(shí)驗(yàn)組的椎動(dòng)脈狹窄率及NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者隨訪過(guò)程中腦血管事件發(fā)生情況及死亡率的比較

隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組患者腦血管事件的總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療總有效率的比較

實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和居民飲食結(jié)構(gòu)的不斷改善，人群血脂水平日益增高導(dǎo)致椎動(dòng)脈狹窄發(fā)病率逐年增加，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[7-8]。腦缺血性疾病是嚴(yán)重威脅國(guó)民生命健康的疾病之一，如不能早期及時(shí)治療往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重腦血管意外，嚴(yán)重影響患者身體健康甚至生命安全[9]。臨床治療椎動(dòng)脈起始部狹窄通常采用內(nèi)科保守治療，有研究顯示報(bào)道保守治療效果往往不能達(dá)到預(yù)期，患者經(jīng)規(guī)律治療仍有較高可能發(fā)生腦血管意外[10]。

隨著介入治療在臨床的廣泛應(yīng)用，椎動(dòng)脈支架置入術(shù)引起臨床工作者高度重視。動(dòng)脈支架置入術(shù)能夠通過(guò)放置支架迅速解除椎動(dòng)脈狹窄，使腦部缺血癥狀得到有效改善，但手術(shù)操作難度大，容易出現(xiàn)腦血管意外[11-12]。為探究其治療效果，我院采用動(dòng)脈支架置入術(shù)與保守治療對(duì)比治療椎動(dòng)脈起始部狹窄，采用椎動(dòng)脈狹窄率、NIHSS評(píng)分、腦血管事件發(fā)生情況對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。

本研究患者雖為臨床確診缺血性腦卒中，但具有一定神經(jīng)功能缺損，因此采用NIHSS評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，主要從意識(shí)情況、軀體運(yùn)動(dòng)、視野、面部功能等方面進(jìn)行評(píng)估，總分為45分，評(píng)分越低表示神經(jīng)功能越好[13]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;隨訪1年后，實(shí)驗(yàn)組的椎動(dòng)脈狹窄率及NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者的腦血管事件總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者的死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示支架置入治療椎動(dòng)脈起始部狹窄相比于口服藥物治療更有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)降低腦血管事件的發(fā)生、降低死亡率有重要意義?？诜寡“濉⒔笛幬镫m能阻止斑塊進(jìn)一步增厚，但對(duì)于改善腦部血液供應(yīng)起效較慢，且對(duì)已有斑塊的消融作用甚小，長(zhǎng)期使用抗血小板藥物會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)腦血管意外[14-16]。隨著介入治療應(yīng)用的逐漸成熟，支架置入椎動(dòng)脈可以通過(guò)球囊擴(kuò)張改變血管本身內(nèi)徑，改善腦部血供情況，提高患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低腦血管意外的發(fā)生，雖手術(shù)操作具有一定難度及危險(xiǎn)性，但治療效果及患者預(yù)后生活質(zhì)量均顯著優(yōu)于內(nèi)科保守治療[17]。本研究也顯示，對(duì)椎動(dòng)脈狹窄>70%的患者通過(guò)支架置入治療能夠迅速改善患者缺血癥狀，加快神經(jīng)功能恢復(fù);椎動(dòng)脈狹窄≤70%的患者可以首選內(nèi)科保守治療，暫緩支架置入以降低手術(shù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但患者長(zhǎng)期內(nèi)科保守治療無(wú)效或出現(xiàn)缺血癥狀時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行支架置入以改善患者腦組織缺血情況，這也與閆宏偉等[18]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，相比于口服藥物治療，采用支架置入治療椎動(dòng)脈起始部狹窄對(duì)提高患者預(yù)后效果、改善血管狹窄程度、降低腦血管事件的發(fā)生及死亡率有顯著意義，臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-30 本文編輯：祁海文）