徐夢晴 翟園園 孟銀嬋 冉航 朱夢真

【摘要】中國特色社會主義進入新時代，我國的社會主義矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要與不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是提高社區(qū)居民生活幸福度和社會服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵所在。但大型三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源的不平衡，使得看病難、看病貴成為了社會的一大問題。健康和福祉對可持續(xù)發(fā)展是不可或缺的，單靠經(jīng)濟增長再不能確保健康水平的提高，因此在現(xiàn)實條件下，想要有效解決鄭州市居民基本醫(yī)療保障，主要的辦法還是做大做強社區(qū)醫(yī)療。本調(diào)研將通過查找國內(nèi)外社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的資料和數(shù)據(jù)，并對鄭東新區(qū)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心進行實地調(diào)研，通過所得的數(shù)據(jù)進行分析，找出鄭州市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)存在的弊端，提出相應(yīng)建議。

【關(guān)鍵詞】社區(qū) 醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)院 衛(wèi)生 居民

一、研究背景及目的

1.研究背景

“社區(qū)醫(yī)療”一詞是從西方國家引進的，進入21世紀(jì)，由于我國人口基數(shù)大，并且隨著我國城鎮(zhèn)化的發(fā)展以及人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，使得三甲醫(yī)院就診資源面臨嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，社區(qū)醫(yī)療逐漸得到了政府和社會的重視。社區(qū)醫(yī)療是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，與大型醫(yī)院的醫(yī)療方式不同，社區(qū)醫(yī)療的職能主要是治愈患者的小型疾病，進行身體健康保健等。從醫(yī)學(xué)研究發(fā)展的歷史來看，醫(yī)學(xué)研究所關(guān)注的領(lǐng)域在近幾十年發(fā)生了轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)研究不再僅僅是關(guān)注細胞、器官、身體等研究對象，而是順應(yīng)國情變得越來越重視將疾病、健康、養(yǎng)生等與社會、文化相結(jié)合，醫(yī)療的空間場所也不再僅僅局限于醫(yī)院，而是轉(zhuǎn)向了社區(qū)。社區(qū)醫(yī)療的產(chǎn)生、引進與發(fā)展便是凸顯了醫(yī)學(xué)研究與實踐相結(jié)合的這種轉(zhuǎn)向。統(tǒng)觀鄭州市醫(yī)療資源的分布，社區(qū)醫(yī)療與三甲類醫(yī)院差距懸殊，且鄭州市的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)普遍存在綜合管理職能低下，相關(guān)服務(wù)機構(gòu)形同虛設(shè)，社區(qū)居民對這類機構(gòu)概念模糊且信任不足，以及服務(wù)低下等一系列問題，為此鄭州市政府也提出《鄭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)五年規(guī)劃》，該規(guī)劃也在進行中，預(yù)計2022年基本完成。便民的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能夠前瞻性地解決未來鄭州市社區(qū)醫(yī)療發(fā)展難題，且鄭州的社區(qū)醫(yī)療發(fā)展將會成為鄭州醫(yī)療發(fā)展的里程碑。

2.研究目的

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個交匯點，也是深化醫(yī)改的一個關(guān)鍵突破口。并且社區(qū)醫(yī)療服務(wù)可以低成本地為社區(qū)居民或社會上的脆弱人群提供優(yōu)先、綜合和連續(xù)的服務(wù)，在提高人民健康水平和控制衛(wèi)生費用上效果也十分顯著。因此發(fā)展適應(yīng)鄭州市當(dāng)?shù)厍闆r的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，有利于改善鄭州市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和大醫(yī)院之間的關(guān)系，緩解大醫(yī)院就診資源緊張所帶來的問題。本調(diào)研將通過查閱已有資料和數(shù)據(jù)，結(jié)合對鄭東新區(qū)的實地調(diào)研所得結(jié)果進行分析總結(jié)，對鄭州市的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提出系統(tǒng)、可行和與時俱進的改進建議，以便構(gòu)建良好的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的影響力，增加鄭州市居民幸福度。

二、調(diào)研部分

1、問卷調(diào)查

鄭東新區(qū)共69個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，我們將其分為兩類，并隨機從中抽取兩個社區(qū)作為代表進行調(diào)查，分別是賈崗社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心和阿卡迪亞社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心。我們利用預(yù)先設(shè)計好的調(diào)查表對兩個社區(qū)的居民進行問卷調(diào)查。調(diào)查統(tǒng)計方法是根據(jù)調(diào)查目的自行設(shè)計，利用統(tǒng)計出的數(shù)據(jù)資料進行分類整理并分析。

走訪調(diào)查開始前我們準(zhǔn)備了所需要的調(diào)查問卷，問卷調(diào)查包括兩種，即對社區(qū)居民和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員調(diào)查，并且我們對所要調(diào)查社區(qū)居民按年齡劃分為20歲以下、20～39歲、40～59歲、60歲及以上四個年齡階段。我們在每個社區(qū)各選取60人，并按比例選取各個年齡階段所需調(diào)查的人數(shù)。本次每個社區(qū)調(diào)查問卷60份，有效回收約50份，回收率約83.3%。

第一個走訪是賈崗社區(qū)，我們先到社區(qū)居委會了解了賈崗社區(qū)各個年齡階段的人員比例，賈崗社區(qū)現(xiàn)有居民1300戶，常住人口3531人，20歲以下、20～39歲、40～59歲、60歲及以上的比例約為3：2：3：5，所以需進行問卷調(diào)查的20歲以下的14人、20～39歲9人、40～59歲14人、60歲及以上23人。之后我們又對賈崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進行了問卷調(diào)查。

接下來走訪的是阿卡迪亞社區(qū)，我們先到社區(qū)居委會了解了阿卡迪亞社區(qū)基本情況包括各個年齡階段的人員比例，我們了解到阿卡迪亞社區(qū)常住居民2322戶，常住人口5084人，其中人戶分離約1000戶，常住人口988人，20歲以下、20～39歲、40～59歲、60歲及以上的比例約為9：18：22：2，所以需進行問卷調(diào)查的20歲以下的12人、20～39歲21人、40～59歲26人、60歲及以上2人。之后我們又對阿卡迪亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進行了問卷調(diào)查。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，每個社區(qū)60名社區(qū)居民在各年齡階段去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人數(shù)及比例：賈崗社區(qū)居民就診人數(shù)有39人，其中20歲以下10人，占就診總?cè)藬?shù)的25.6%;20～39歲2人，占就診總?cè)藬?shù)的5.1%;40～59歲9人，占就診總?cè)藬?shù)的23.1%;60歲及以上18人，占就診總?cè)藬?shù)46.2%。阿卡迪亞社區(qū)居民就診人數(shù)有34人，其中20歲以下6人，占就診總?cè)藬?shù)的17.6%;20～39歲10人，占就診總?cè)藬?shù)的29.4%;40～59歲16人，占就診總?cè)藬?shù)的47.1%;60歲及以上2人，占就診總?cè)藬?shù)5.8%。從賈崗社區(qū)和阿卡迪亞社區(qū)總體看，各年齡階段就診比例20歲以下占21.6%、20～39歲占17.3%、40～59歲占35.1%、60歲及以上占26%。

2、訪談?wù){(diào)查

訪談方法為：課題研究人員先介紹訪談的內(nèi)容、方法、要求;訪談?wù)叻中〗M座談、討論，經(jīng)記錄、整理后由小組長作代表發(fā)言;研究人員對座談會記錄、錄音、分組發(fā)言稿進行收集、匯總。重點人群的訪談使本研究在定性分析方面更有把握，對調(diào)查結(jié)果的解釋更為可靠、合理。

3、問卷調(diào)查分析

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，我們首先賈崗社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心和阿卡迪亞社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心進行單獨分析。通過賈崗社區(qū)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，賈崗社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心就診人數(shù)相對較多，60歲及以上就診比例最高，原因在于賈崗社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心價格適宜，老年慢性疾病集中，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心不用借助精細設(shè)備便可對此進行治療，暫時緩解病情，此外，老年人的健康活動能力也對其產(chǎn)生了一定影響。分析阿卡迪亞社區(qū)調(diào)查數(shù)據(jù)，阿卡迪亞社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心就診人數(shù)也超出阿卡迪亞社區(qū)總?cè)丝诘囊话耄科湓?，阿卡迪亞社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)備相對完備，醫(yī)療宣傳力度較大，工作人員的服務(wù)水平較高，但阿卡迪亞社區(qū)青、中年人口較多。賈崗社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心與阿卡迪亞社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心相比，賈崗社區(qū)居民就診人數(shù)比例較多，其原因是社區(qū)老年人口居多、價格便宜，但在宣傳和醫(yī)療設(shè)施上都相對欠缺，且兩個社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的人員服務(wù)態(tài)度都有待加強。也就是說，社區(qū)居民與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)之間缺乏粘性。除此之外，根據(jù)調(diào)查，在賈崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的許多病人及病人家屬反映在社區(qū)醫(yī)院看病拿藥，要比大醫(yī)院便宜不少。社區(qū)醫(yī)院中的藥品價格與大醫(yī)院相比較，能很好地讓絕大部分居民接受，而且在達到同等治療效果的前提下醫(yī)生盡量使用廉價藥，以減輕患者負擔(dān)，讓患者真正體會到社區(qū)的公益性。但是，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心提供的醫(yī)療服務(wù)有限，服務(wù)質(zhì)量以及與滿足社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)療的需求方面有很大的提升空間。

賈崗社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心和阿卡迪亞社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心分別是鄭東新區(qū)一是這個總體的樣本代表，通過運用推論統(tǒng)計的方法，我們可以推論鄭東新區(qū)的整體社區(qū)醫(yī)療服務(wù)情況。鄭東新區(qū)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平相對一般，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員的工作待遇影響了他們工作積極性和醫(yī)療服務(wù)人員引進，社區(qū)醫(yī)療設(shè)施建配置和專業(yè)人員的合理分配對社區(qū)居民就診影響最大，解決鄭東新區(qū)“看病難、看病貴”這一問題仍在進行中。

4、訪談?wù){(diào)查分析

關(guān)于社區(qū)首診制的概念在學(xué)術(shù)界已基本達到共識：所有社區(qū)居民，除急診外，必須先到社區(qū)看全科醫(yī)生，全科醫(yī)生決定他的病人是否需要轉(zhuǎn)診，并且由全科醫(yī)生預(yù)約后，病人才能到?？漆t(yī)院看指定的?？漆t(yī)生。“中國醫(yī)科大學(xué)和江蘇大學(xué)的學(xué)者也認同此概念”。他們都認為實施社區(qū)首診制在緩解“看病難、看病貴”問題等方面有重要意義。劉標(biāo)等研究認為，推行首診制度是構(gòu)建完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要制度之一，首診制度的推行需要政府的扶植引導(dǎo)，培養(yǎng)全科醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入定點醫(yī)保，并與雙向轉(zhuǎn)診制度同步推行，同時要避免首診可能造成的大型醫(yī)院延伸壟斷和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能單一化等不良后果，以使首診制度成為真正的“守門人”制度。

但在訪談過程中，我們了解到，關(guān)于轉(zhuǎn)診制度與首診制度在貫徹實施方面仍存在很多問題。就目前訪談結(jié)果來看，由于鄭州市和其它北方省份一樣進入了2018-2019冬春季流感流行季節(jié)，從去年12月中旬開始，大醫(yī)院呼吸道感染患者開始增加，我們可以看到，大醫(yī)院仍然是人滿為患。這個現(xiàn)象側(cè)面反應(yīng)了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的首診制度并未有效發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

我們做個假設(shè)，假設(shè)：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)首診制度貫徹實施到位。

首先，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心根據(jù)流感與普通感冒的區(qū)別，對病人進行初次診斷，并為病人建立健康檔案，在流感與普通感冒甄別期內(nèi)，根據(jù)病人病情變化，做出是普通感冒還是流感的準(zhǔn)確判斷，如果是流感，建議病人去大醫(yī)院治療，并在取得病人同意后，啟動轉(zhuǎn)診程序，將病人的健康狀況以及治療情況提交轉(zhuǎn)診醫(yī)院。如此以來，病人的病情能夠得到有效控制，大醫(yī)院也避免了人滿為患的就醫(yī)現(xiàn)狀，為病人創(chuàng)造了更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)環(huán)境，從某種程度上來說，也優(yōu)化了資源配置。

其次，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心在流感高發(fā)期間，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的醫(yī)護人員通過線上線下的方式，對社區(qū)居民進行流感預(yù)防宣傳教育，有利于從根源上防治流感，降低患流感幾率，為居民的健康保駕護航。

由于分流作用，大醫(yī)院就診人員會大幅下降并且由于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心提供的前期資料，大醫(yī)院就診效率會大幅提升，從而大醫(yī)院就診人滿為患的現(xiàn)象會很大程度上降低。

但是現(xiàn)狀與假設(shè)推斷的結(jié)論相悖。結(jié)合鄭州的政策背景，我們可以得出政策制定與政策執(zhí)行存在偏差，這種偏差為我們提出改善鄭州市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的建議提供了依據(jù)。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)療全科醫(yī)生匱乏，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心與大醫(yī)院無縫對接還未全面實現(xiàn)，這兩個主要原因造成了首診制度推行進度緩慢。主要表現(xiàn)是轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難、轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下、缺乏可操作性轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致無序轉(zhuǎn)診和被動轉(zhuǎn)診等等“雙向轉(zhuǎn)診落實難”問題。高其法在研究患者就醫(yī)行為心理與就醫(yī)集中問題時也指出，由于大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的關(guān)系沒有理清，再加上目前我國醫(yī)療保險支付是有限制的，在社區(qū)醫(yī)院看病，有的項目醫(yī)保不能支付;而在大醫(yī)院則可以，而且在各級醫(yī)院之間，醫(yī)保支付比例相差非常?。?%左右），這種醫(yī)保支付機制實際上是鼓勵參保人到大醫(yī)院就診。所以要改變醫(yī)保支付制度，同時在大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間實行雙向轉(zhuǎn)診制度，形成良性互動，才能解決病人就醫(yī)集中的問題。但由于政府投入與經(jīng)濟補償政策制度不到位，迫使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以加大醫(yī)療服務(wù)的比重來支撐自身的生存，同時又由于對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量缺乏有效控制，造成社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度低、認識不到位仍然習(xí)慣于“有病找醫(yī)生（大醫(yī)院）”，而不是“進社區(qū)”。

三、對鄭州社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)建議

（1）提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員的服務(wù)水平，加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與引進。

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員的水平包括社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和素質(zhì)水平，這對社區(qū)居民在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心就診占據(jù)較大影響。在提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員診治能力上，可以通過加強全科醫(yī)生的培訓(xùn)和引進。社區(qū)居民優(yōu)先選擇三甲醫(yī)院就診就是因為其醫(yī)生權(quán)威、醫(yī)院科目多，能相對準(zhǔn)確判斷并進行醫(yī)治。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心培養(yǎng)和引進全科醫(yī)生能接診各種護理病癥，給社區(qū)居民提供便利，減輕三甲醫(yī)院接診負擔(dān)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員的素質(zhì)水平，主要體現(xiàn)在他們待人的態(tài)度上，良好的服務(wù)態(tài)度在一定程度上能提高社區(qū)居民的就診機率，有利于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心在社區(qū)的發(fā)展。

（2）增大宣傳力度，改善社區(qū)居民與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的關(guān)系。

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心可以通過社區(qū)宣傳欄、義診或出診到家等多種方式來增強社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的美譽度與知名度。并加強與目標(biāo)群體的互動溝通，及時了解社區(qū)居民在享受社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的感受與建議，根據(jù)實際情況，努力縮小社區(qū)醫(yī)療提供的服務(wù)與社區(qū)居民真正需要的服務(wù)的差距，不斷完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，以增加社區(qū)居民與社區(qū)醫(yī)療之間的粘性。

（3）政府宏觀調(diào)控，解決大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的制度壁壘以實現(xiàn)信息對稱流通，提升診治效率，簡化就醫(yī)程序。

打破大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的相關(guān)信息系統(tǒng)壁壘，加快建設(shè)統(tǒng)一的信息平臺的步伐，進一步提升醫(yī)療服務(wù)水平，使社區(qū)民看病更方便、高效。由政府牽頭，構(gòu)建一個信息共享的網(wǎng)絡(luò)平臺，將各社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心信息與所屬的地區(qū)醫(yī)院的信息進行全面統(tǒng)籌，并通過招標(biāo)選出水平較高的運營公司對該平臺進行管理。這個共享信息網(wǎng)絡(luò)平臺的具體內(nèi)容包括醫(yī)療衛(wèi)生信息資源互聯(lián)互通、交換共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，實現(xiàn)網(wǎng)上預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、檢驗檢查結(jié)果共享、電子病歷和健康檔案查詢等，其目的是是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，從而形成分工合理的分級診療服務(wù)格局，促進各級各類醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮自身功能，以實現(xiàn)由社區(qū)一醫(yī)院、醫(yī)院—社區(qū)之間的無縫對接。政府在打造醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的同時，也應(yīng)注重患者信息安全問題，尊重他人隱私，建立相關(guān)的規(guī)范和監(jiān)管制度。