劉寧寧 喬小燕

【摘要】 目的 探討血液凈化對膿毒癥相關性腦?。⊿AE）患者神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平的影響。方法 選擇87例SAE患者為研究對象，根據是否使用床旁連續(xù)血液凈化（CBP）分為對照組與觀察組，對照組（45例）采用以重要器官支持治療及原發(fā)病治療為主的綜合治療，觀察組（42例）在綜合治療基礎上使用床旁CBP，分別在治療前、治療后12 h、24 h、72 h對患者血清NSE水平予以動態(tài)監(jiān)測，并檢測CD4+/CD8+、凝血相關因子（PT、APTT）及炎癥因子（TNF-ɑ、IL-6）等水平。結果 對照組1例死亡，觀察組2例死亡;兩組治療后NSE水平均呈先上升后下降的趨勢，觀察組治療后12 h明顯高于治療前，治療后72 h明顯低于治療前，而對照組治療后12 h、24 h 明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;不同時間點組間比較，治療前兩組NSE水平差異無統(tǒng)計學意義，治療后12 h、24 h、72 h三個時間點，對照組NSE水平均明顯高于觀察組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后72 h時，兩組CD4+/CD8+較治療前均顯著升高，PT、APTT、TNF-ɑ及IL-6水平較治療前均顯著下降，且觀察組上升或下降幅度明顯大于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 血液凈化可顯著調節(jié)膿毒癥相關性腦病患者免疫功能，降低炎性反應，顯著降低血清NSE水平，減輕神經損傷，促進機體整體康復。

【關鍵詞】 血液凈化;膿毒癥相關性腦病;神經元特異性烯醇化酶

中圖分類號：R631+2 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.008

膿毒癥相關性腦?。╯eptic associated encephalopathy，SAE）是指非中樞神經系統(tǒng)感染的膿毒癥所致彌漫性腦功能障礙，其腦功能因神經遞質傳遞、微循環(huán)、血腦屏障及神經炎性反應等受到不同程度影響，繼而表現為一系列癥狀的腦部疾病，其發(fā)病機制目前仍未明確[1]，不僅僅是因感染所致[2]。神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是糖酵解過程中的關鍵酶，多以二聚體形式存在于細胞漿、大腦神經元中，在血清、腦脊液中含量較少，但在腦損傷時，NSE可透過損傷的包膜及血腦屏障進入血液，血清中含量急劇升高，連續(xù)血液凈化（CBP）可過濾30～50 kDa分子量的物質，不斷降低機體炎癥介質濃度，從而減輕器官損傷[3]。本研究選擇87例SAE患者為研究對象，觀察CBP治療對患者血清NSE水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2016年10月我院腦科收治的87例SAE患者為研究對象，所有患者癥狀及檢查結果均符合2012年國際會議所制定的關于膿毒癥診斷標準[4]及SAE診斷標準[5];排除如下患者：①膿毒癥相關性腦病癥狀出現至確診超過24 h者;②合并繼發(fā)性腦出血、免疫性疾病及惡性腫瘤者;③既往患有腦血管疾病或心、肝、腎等重要臟器病變者。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署相關知情同意書?；颊呷朐汉蟾鶕欠袷褂么才訡BP分為對照組45例和觀察組42例，其中對照組男21例，女24例，年齡35～49歲，平均（42.5±8.4）歲，APACHEⅡ評分13～27分，平均（16.7±36）分，急性壞死性小腸結腸炎13例，急性胰腺炎1例，重癥肺炎21例，膿毒性休克10例;觀察組男17例，女25例，年齡38～51歲，平均（45.2±7.6）歲，APACHEⅡ評分15～25分，平均（16.2±3.1）分，急性壞死性小腸結腸炎15例，急性胰腺炎2例，重癥肺炎18例，膿毒性休克7例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院確診后均予以抗感染、免疫調節(jié)及腦保護治療，根據病情需要采取適當機械通氣、亞低溫及胰島素強化治療，觀察組在對照組治療基礎上加用CBP治療。儀器及試劑：選用瑞典金寶 Prismaflex血液凈化機，濾器選擇AN68 M100系列，抗凝劑選擇肝素鈉，有出血傾向者采用枸櫞酸置換液抗凝，置換液選擇改良PORT配方。設置參數：血流量3～5 mL/（kg·min），置換量35 mL/（kg·h），透析量35 mL/（kg·h），采用Seldinger技術進行頸內靜脈穿刺或股靜脈置入雙腔導管建立血管通路，觀察組27例采用頸內靜脈置管，18例采用股靜脈置管。治療過程中嚴密監(jiān)測患者病情變化，觀察神經系統(tǒng)變化，做好出入量記錄，動態(tài)觀察血氣及電解質、凝血指標等。

1.3 觀察指標

治療前及治療后12 h、24 h、72 h共四次采集患者空腹外周靜脈血5 mL，經充分離心后取上清液于EP試管中，低溫保存，注意剔除溶血標本，使用GC-1200γ放射免疫儀（廈門中佳光電科技有限公司）檢測NSE。實驗室指標：治療前及治療后72 h抽取外周靜脈血3 mL于抗凝管中，經離心后使用Sysmex-CA-50血凝儀檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT），酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測IL-6、TNF-ɑ，采用流式細胞儀檢測CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗或重復測量方差分析，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前及治療后不同時間點血清NSE比較

兩組治療后NES水平均呈先上升后下降的趨勢，觀察組治療后12 h明顯高于治療前，治療后72 h明顯低于治療前，而對照組治療后12 h、24 h 明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;不同時間點組間比較，治療前兩組NSE水平差異無統(tǒng)計學意義，治療后12 h、24 h、72 h三個時間點，對照組NSE水平高于觀察組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后兩組實驗室指標比較

治療后，兩組CD4+/CD8+較治療前均顯著升高，PT、APTT、TNF-ɑ及IL-6水平較治療前均顯著下降，且觀察組上升或下降幅度大于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組死亡率比較

對照組1例死亡，觀察組2例死亡，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.004，P=0951）。

3 討論

膿毒癥是因機體感染或可疑感染引起的全身炎癥反應，進一步發(fā)展可引起嚴重膿毒癥、多器官功能衰竭等，其中膿毒癥相關性腦病是重癥監(jiān)護室發(fā)病率及病死率最高的一種疾病[6～7]。持續(xù)性血液凈化技術是連續(xù)、緩慢清除水和溶質的一種治療方式，經過不斷改良，逐步衍生出一系列連續(xù)性腎臟替代治療，主要是為了提高重癥腎衰患者救治效果，并推廣至中毒、全身炎性反應綜合征及多器官功能衰竭、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等治療，可有效清除循環(huán)中的炎性介質及中性物質[8～10]。烯醇化酶是生物體內參與糖酵解的一種同工酶，由3種免疫性質不同的亞基組成，其γγ型特異性位于神經元和神經元內分泌細胞中，故臨床稱之為神經元特異性烯醇化酶[11]，在維持神經系統(tǒng)生理功能中尤為重要，當機體受到破壞，NSE和S-100B蛋白從細胞漿內大量釋放至細胞間隙，并通過血腦屏障釋放至血液，故臨床多根據血清NSE和S-100B水平判斷疾病嚴重程度，并判斷早期神經元損傷范圍[12]。CBP技術作為一種血液凈化方式，理論上可主動清除炎性介質，重建機體免疫平衡，并減少毒素含量，穩(wěn)定機體內環(huán)境[13]。有研究[14]表明膿毒血癥患者初期以炎癥介質增加為主要表現，后隨病情加重，出現免疫抑制狀態(tài)，毒性物質隨血液循環(huán)至全身，誘發(fā)SAE，故早期行CBP，既可調節(jié)免疫功能，又可穩(wěn)定水、電解質及酸堿平衡，減輕腦損傷。本研究以NSE水平變化為主要觀察指標，并觀察其免疫、炎性及凝血相關因子，觀察CBP治療SAE的療效，結果顯示，兩組治療12 h期間，其NSE水平呈逐漸上升狀態(tài)，這與機體炎性反應有關，也可能與血液中毒素物質有關，且治療前，兩組CD4+/CD8+明顯低下，炎性介質TNF-ɑ、IL-6及凝血相關因子PT、APTT明顯上升，表明機體處于炎性反應階段，而免疫功能低下，與NSE水平升高緊密相關。此外，研究還顯示治療后12 h，NSE水平逐漸下降，治療期間NSE水平呈先上升后下降趨勢，但觀察組波動幅度明顯小于對照組，表明CBP治療可顯著抑制機體炎性反應，緩解炎癥瀑布反應，阻斷機體內毒素繼續(xù)釋放，穩(wěn)定腦細胞膜，觀察組CD4+/CD8+上升幅度及TNF-ɑ、IL-6下降幅度明顯大于對照組，亦證明CBP可有效清除細胞因子及炎性介質等諸多中分子物質，阻止疾病進一步發(fā)展。

綜上所述，本研究主要觀察CBP治療SAE時患者NSE水平變化，并結合觀察炎性指標、免疫相關因子及凝血指標等，結果顯示CBP通過清除循環(huán)中炎性介質及內毒素，達到抑制炎性反應，阻斷SAE進一步發(fā)展的作用，其血清NSE表現為先升后降，后期研究可擴大樣本，進一步分析NSE和SAE及CBP治療時長的相關性。

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（收稿日期：2018-12-23 修回日期：2019-02-22）

（編輯：潘明志）