劉 艷 張麗華

武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢，430000

RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)是一種以相對價值為尺度評價醫(yī)師勞務(wù)價值的方法，通過計(jì)算醫(yī)師服務(wù)中投入資源成本的高低來規(guī)定各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)費(fèi)用[1]。RBRVS最早于20世紀(jì)末在美國進(jìn)行試驗(yàn)，改變了美國之前醫(yī)師績效核算完全依賴于醫(yī)療服務(wù)市場價格的狀況，有效遏制了美國醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的趨勢。這種支付方法改變了以往基于醫(yī)療收入的績效考核模式，通過對工作量進(jìn)行核算來更多獎勵風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)含量更高的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的原則[2]。在RBRVS評估系統(tǒng)下，醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)中的工作量能得到更充分的體現(xiàn)，也有利于醫(yī)院進(jìn)行成本控制，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。RBRVS績效支付模式在臺灣地區(qū)開展的時間較早，為我們做了很好的參考，目前已被多家醫(yī)院采納并做適當(dāng)改良。本文通過闡述RBRVS在武漢市某醫(yī)院醫(yī)師績效分配中的具體應(yīng)用及效果，指出新的績效分配方案在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的可行性，對完善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性、降低醫(yī)院成本等方面具有重要意義。

1 引進(jìn)RBRVS的必要性

當(dāng)前，我國大多數(shù)公立醫(yī)院選擇收支結(jié)余法作為醫(yī)護(hù)人員的績效分配模式[3]，一定程度上對醫(yī)護(hù)人員收入的提高及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升起到了積極的促進(jìn)作用，但也存在弊端。在傳統(tǒng)的分配模式下，醫(yī)院過度看重醫(yī)療收入及業(yè)務(wù)盈利能力的增長，醫(yī)務(wù)人員的收入與藥品、耗材、檢查等直接相關(guān)，容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。同時，收支結(jié)余法未能考慮崗位個體之間的差異，不能反映出醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度、工作質(zhì)量、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)含量等方面的不同，無法通過醫(yī)療服務(wù)情況體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員真正的價值。

隨著醫(yī)改的不斷進(jìn)行，我國公立醫(yī)院傳統(tǒng)的績效分配模式亟待改進(jìn)。為了使不同醫(yī)務(wù)人員的勞動價值和技術(shù)能力得到體現(xiàn)，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，經(jīng)過大量學(xué)習(xí)及調(diào)研，武漢市某醫(yī)院借鑒RBRVS，引進(jìn)新的績效分配方式，力求改變單純以科室收支為獎金計(jì)算基礎(chǔ)的模式。新的績效分配中，該院以工作量考核為導(dǎo)向，促使醫(yī)務(wù)人員績效與藥品、檢查、材料等脫鉤，減少醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，進(jìn)一步降低醫(yī)院醫(yī)療成本，順應(yīng)我國公立醫(yī)院績效改革的趨勢。

2 RBRVS的應(yīng)用情況

2.1 績效考核框架

該院重點(diǎn)改革內(nèi)容為醫(yī)師工作量績效的測算，具體計(jì)算方法為工作量績效=∑(判讀項(xiàng)目數(shù)量*判讀點(diǎn)數(shù)*判讀點(diǎn)值單價+執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量*執(zhí)行點(diǎn)數(shù)*執(zhí)行點(diǎn)值單價)，點(diǎn)值單價=年度績效預(yù)算總和/全院所有科室點(diǎn)值總和(經(jīng)測算，該院判讀點(diǎn)值單價和執(zhí)行點(diǎn)值單價設(shè)置為1.1)。除工作量績效測算之外，對可控成本結(jié)余進(jìn)行測算也是該院本次績效改革中的新舉措，目的在于改革原有的全成本核算模式，以可控成本(表1)考核科室績效，計(jì)算方法為可控成本結(jié)余=(科室執(zhí)行項(xiàng)目收入*可控成本率-當(dāng)月可控成本)*提成比率*醫(yī)師承擔(dān)比例，其中可控成本率=科室基期可控成本/科室基期收入。對醫(yī)師工作量績效及可控成本結(jié)余測算完畢后，結(jié)合該院原有的績效測算內(nèi)容，共同構(gòu)成了該院新的績效核算體系，具體核算方法如下：科室醫(yī)師應(yīng)發(fā)績效=醫(yī)師工作量績效+可控成本結(jié)余+應(yīng)發(fā)款項(xiàng)-代扣款項(xiàng)[4]。

表1 武漢市某醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)篩選例表

2.2 工作量績效考核要素

對醫(yī)師工作量績效考核一般分為兩部分:判讀工作量和執(zhí)行工作量考核。所謂判讀工作量，是指醫(yī)生從開立檢查、化驗(yàn)到判讀報(bào)告、確診病情、制定治療計(jì)劃的工作量，包括：開立檢查化驗(yàn)、放射超聲項(xiàng)目、病理項(xiàng)目等，是醫(yī)師對疾病進(jìn)行判定并消除疾病的醫(yī)療行為。執(zhí)行工作量指醫(yī)生親自操作各項(xiàng)檢查和治療，親身參與手術(shù)、診療等執(zhí)行的工作量，包括：換藥、查房、各級手術(shù)、介入項(xiàng)目等，是醫(yī)生緩解患者病情，幫助病人康復(fù)的行為。

在對判讀項(xiàng)目和執(zhí)行項(xiàng)目進(jìn)行歸類及點(diǎn)數(shù)賦值時，該院運(yùn)營管理部結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，按如下幾個步驟開展工作：①根據(jù)判讀項(xiàng)目與執(zhí)行項(xiàng)目定義的不同，對判讀項(xiàng)目和執(zhí)行項(xiàng)目進(jìn)行精確歸類，如將血清促甲狀腺激素測定(各種免疫學(xué)方法)、群體反映抗體檢測、淋巴細(xì)胞毒測試等項(xiàng)目歸類為判讀項(xiàng)目；將體表異物取出術(shù)、開腹經(jīng)膽道鏡取石術(shù)、經(jīng)十二指腸鏡乳頭擴(kuò)張術(shù)等工作歸類為執(zhí)行項(xiàng)目。②協(xié)同經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療管理公司組成專家組，對各科室進(jìn)行訪談?wù){(diào)研，結(jié)合醫(yī)師臨床服務(wù)貢獻(xiàn)和醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，考慮醫(yī)師付出時間、項(xiàng)目執(zhí)行難度、執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)和物價等因素，得到判讀項(xiàng)目和執(zhí)行項(xiàng)目的點(diǎn)值。③向各科室及時反饋得到的點(diǎn)值，認(rèn)真聽取科主任的反饋意見，收集科室的反饋信息，針對反饋信息對點(diǎn)值進(jìn)行微調(diào)。④按確認(rèn)的點(diǎn)值開始執(zhí)行，并根據(jù)執(zhí)行后的數(shù)據(jù)對點(diǎn)值不斷進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。該院確認(rèn)的部分判讀項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)和執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)見表2、表3。

表2 武漢市某醫(yī)院部分判讀項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)表

表3 武漢市某醫(yī)院部分執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)表

2.3 科室績效測算實(shí)例

以該院肝膽胰外科為例，2018年5月績效計(jì)算如下：①醫(yī)師判讀項(xiàng)目完成4011項(xiàng)，判讀費(fèi)合計(jì)138836元，執(zhí)行項(xiàng)目完成724項(xiàng)，執(zhí)行費(fèi)合計(jì)420782元，工作量績效=138836+420782=559618元；②7月份可控成本包括衛(wèi)生材料、其他材料、低值易耗品、維修費(fèi)、差旅費(fèi)、洗滌費(fèi)和供應(yīng)室支出7項(xiàng)，合計(jì)107539元，科室執(zhí)行收入為790320元，可控成本率為16.36%，提成比率設(shè)置為30%，醫(yī)師承擔(dān)比例為60%，7月可控成本結(jié)余=(790320*16.36%-107539)*30%*60%=3916元；③應(yīng)發(fā)款項(xiàng)包括醫(yī)師夜班費(fèi)、住院總夜班費(fèi)、門診診金和其他應(yīng)發(fā)四項(xiàng)，共計(jì)30960元；④代扣款項(xiàng)包括勞務(wù)外包人員工資、醫(yī)?？傤~預(yù)付扣減、醫(yī)保智能審核扣減和其他扣款四項(xiàng)，共計(jì)88360元；⑤7月肝膽胰外科醫(yī)師應(yīng)發(fā)績效=醫(yī)師工作量績效+可控成本結(jié)余+應(yīng)發(fā)款項(xiàng)-代扣款項(xiàng)=559618+3916+30960-88360=506134元。

2.4 醫(yī)師績效科室二次分配

在完成上述科室績效核算后，由每個科室具體執(zhí)行績效的二次分配工作。各臨床科室根據(jù)醫(yī)院績效軟件得出的工作量數(shù)據(jù)，結(jié)合實(shí)際情況做好個人量化評價，在二次分配中按照突出效率、優(yōu)先考慮工作量、兼顧公平公正等原則分配獎金?？剖乙话銜闪⒖冃И劷鸷怂阈〗M，二次分配方案由績效獎金核算小組制定，在分配時考慮醫(yī)師手術(shù)量、住院工作量、門診工作量和崗位職稱等因素，充分反映醫(yī)生工作表現(xiàn)的差異。

3 新績效方案效果分析

3.1 調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性

該院自2018年4月開始，實(shí)施新的績效分配方案，由試點(diǎn)科室開始逐步向全院科室進(jìn)行覆蓋，試點(diǎn)科室涵蓋了此前經(jīng)濟(jì)效益較好和經(jīng)濟(jì)效益較差的科室。經(jīng)過幾個月的試行，絕大多數(shù)試點(diǎn)科室的獎金較改革前有所提高，越來越多的非試點(diǎn)科室想被納入到改革范圍中。不同于傳統(tǒng)以科室收入減去成本再乘以系數(shù)的單一計(jì)算模式，新模式下充分展現(xiàn)了各項(xiàng)醫(yī)療資源消耗的不同所帶來的分配差異，順應(yīng)了新醫(yī)改背景下內(nèi)部績效分配的要求。對于醫(yī)務(wù)工作人員來說，新的績效評價方法充分體現(xiàn)了醫(yī)生的工作量和技術(shù)含量[5]，使得醫(yī)師付出產(chǎn)生的回報(bào)不再單獨(dú)受科室經(jīng)濟(jì)效益的影響，調(diào)動了臨床一線醫(yī)師特別是經(jīng)濟(jì)效益較差科室醫(yī)師的積極性，真正實(shí)現(xiàn)多勞多得。

3.2 有效遏制了以藥養(yǎng)醫(yī)、濫開處方等逐利行為

在新的績效分配模式下，科室的各項(xiàng)材料及藥品收入不再作為績效考核的計(jì)算基礎(chǔ)，使得醫(yī)務(wù)人員獎金與材料、藥品徹底脫鉤，有效遏制了以藥養(yǎng)醫(yī)、濫開處方的不良行為，保障了病人的權(quán)益，降低了老百姓的就醫(yī)成本，客觀上也有利于醫(yī)院降低藥占比，提升醫(yī)院管理水平。

3.3 加強(qiáng)成本控制

該院過去的獎金分配模式采用“全額成本”扣除模式，將涉及科室員工的工資、一般耗費(fèi)、差旅費(fèi)、夜班費(fèi)、設(shè)備折舊費(fèi)、房屋折舊費(fèi)、管理費(fèi)和研究生補(bǔ)助費(fèi)等全額扣除。“全額成本”扣除模式下，很多成本例如折舊費(fèi)用、人員工資等對于科室來講是不能自主控制的[6]，因此科室缺乏控制此類成本的動力，將這種成本納入績效核算中意義不大。新的績效核算模式下，將“全額成本”的扣除模式改進(jìn)為可控成本結(jié)余模式，一方面加強(qiáng)了科室對成本的管控力度，提高科室對成本控制的精細(xì)化水平，另一方面提升了科室的積極性，進(jìn)一步降低了醫(yī)院的總成本。