姜國生

（山東省寧津縣人民醫(yī)院 寧津 253400）

慢性乙型肝炎是因感染乙型肝炎病毒所致，隨著病毒的持續(xù)復(fù)制會導(dǎo)致慢性持續(xù)性干細胞損傷，細胞外基質(zhì)發(fā)生可逆性沉積，從而進展為肝纖維化甚至肝硬化。脂肪肝則是因多種因素導(dǎo)致的肝臟脂肪儲積和細胞質(zhì)變，正常肝臟含脂量為2%～4%，而脂肪肝患者肝組織1/3以上的細胞會出現(xiàn)脂變。研究認為[1]，代謝綜合征、胰島素抵抗綜合征、飲酒、肥胖綜合征均可誘發(fā)脂肪肝，且乙型肝炎病毒感染也與脂肪肝有密切聯(lián)系。慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者肝硬化和癌變風險極高，若未及時采取有效治療還可能引發(fā)心腦血管病癥，危及患者生命。因此，尋求一種有效的藥物遏制病情進展是目前臨床研究的重點?；谝陨媳尘?，本研究探討替卡韋聯(lián)合水飛薊賓治療慢性乙型肝炎合并脂肪肝的臨床療效，以期提高臨床用藥的合理性和有效性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年4月～2018年6月收治的慢性乙型肝炎合并脂肪肝128例患者，以EXCEL隨機函數(shù)法分為參照組和聯(lián)合組各64例。參照組男41例，女23例；年齡34～75歲，平均年齡（49.25±2.65）歲。聯(lián)合組男42例，女22例；年齡35～74歲，平均年齡（49.38±2.32）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[2]和《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》[3]中慢性乙型肝炎和脂肪肝診斷標準，發(fā)病時存在乏力、腹脹、納差、肝區(qū)疼痛癥狀，血清乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）均為陽性，乙型肝炎e抗體（HBeAb）陰性，丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）超出正常上限值2倍，肝臟B超檢查確診為脂肪肝改變，總膽固醇（TC）或甘油三酯（TG）均超出正常值；簽署知情同意書。（2）排除標準：近1個月內(nèi)有脂肪肝藥物或抗肝炎病毒藥物治療史；因自身免疫、藥物、酒精、新陳代謝導(dǎo)致的肝??；有吸毒史或過量飲酒史；合并高血壓、心臟病；依從性差。

1.3 治療方法 兩組患者均采取降酶、保肝等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，參照組給予恩替卡韋（國藥準字H20100065）治療，0.5 mg/次，1 次 /d，口服。聯(lián)合組采取恩替卡韋聯(lián)合水飛薊賓（國藥準字H20040299）治療，恩替卡韋用量用法同參照組，水飛薊賓70 mg/次，3次/d，口服。兩組均持續(xù)治療6個月。

1.4 觀察指標 （1）觀察兩組臨床療效。痊愈：患者乏力、腹脹、納差、肝區(qū)疼痛等癥狀完全消失，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、ALT恢復(fù)正常，肝臟超聲檢查肝實質(zhì)回聲正常；顯效：上述癥狀消失，AST、ALT下降幅度超過基線水平50%，超聲顯示肝實質(zhì)回聲正常；有效：上述癥狀有3項消失，1項偶發(fā)，AST、ALT下降幅度為基線水平20%～50%，超聲顯示肝實質(zhì)回聲正常；無效：上述癥狀均未改善甚至加重，AST、ALT水平和肝臟超聲均無變化。總有效=痊愈+顯效+有效。（2）觀察兩組治療前后肝功能指標變化，包括 AST、ALT、HBV-DNA。（3）觀察兩組治療前后血脂水平變化，包括TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。（4）觀察兩組治療前后肝纖維化指標變化，包括血清Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原蛋白（Ⅳ-C）、層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸酶（HA）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率顯著高于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后肝功能指標比較 治療前，兩組肝功能指標比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組AST、ALT、HBV-DNA水平均較治療前降低，聯(lián)合組AST、ALT水平明顯低于參照組（P＜0.05），而HBV-DNA水平組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組治療前后肝功能指標比較（）

表2 兩組治療前后肝功能指標比較（）

images/BZ_10_237_736_2245_828.png參照組聯(lián)合組64 64 tP 217.22±63.78 218.25±61.46 0.093 0.926 53.11±7.89 38.02±8.08 10.690 0.000 209.33±51.67 208.94±52.06 0.043 0.966 64.54±8.49 32.18±9.82 19.943 0.000 6.27±0.33 6.29±0.21 0.409 0.683 4.28±0.72 3.34±0.56 8.244 0.000

2.3 兩組治療前后血脂水平比較 治療前，兩組血脂水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組TC、TG、LDL-C水平均較治療前降低，HDL-C水平較治療前升高，且聯(lián)合組TC、TG、LDL-C水平均低于參照組，HDL-C水平高于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，

表3 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，

images/BZ_10_237_1280_2245_1370.png參照組聯(lián)合組64 64 tP 6.09±1.21 6.12±1.10 0.147 0.884 4.17±0.33 3.81±0.59 4.260 0.000 3.64±0.82 3.69±0.71 0.369 0.713 2.52±0.48 1.91±0.69 5.806 0.000 4.57±0.83 4.60±0.64 0.229 0.819 2.86±0.45 2.31±0.69 5.341 0.000 0.91±0.41 0.93±0.37 0.290 0.773 1.08±0.72 1.55±0.65 3.876 0.000

2.4 兩組治療前后肝纖維化指標比較 治療前，兩組肝纖維化指標比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組肝纖維化指標均較治療前降低，且聯(lián)合組均低于參照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肝纖維化指標比較（ng/mls）

表4 兩組治療前后肝纖維化指標比較（ng/mls）

images/BZ_10_237_1756_2245_1847.png參照組聯(lián)合組64 64 tP 155.32±68.68 155.41±65.69 0.008 0.994 126.33±14.67 102.19±16.81 8.656 0.000 93.52±9.48 94.13±9.07 0.372 0.711 74.63±8.37 71.02±9.08 2.339 0.021 257.12±62.98 254.97±65.03 0.190 0.850 132.25±19.75 121.3±18.89 3.205 0.002 241.22±58.78 241.31±56.69 0.009 0.993 162.47±18.52 149.22±20.68 3.818 0.000

3 討論

近年來，在人們飲食習(xí)慣改變、生活方式不規(guī)律、運動量減少、工作壓力過大等因素的影響下，脂肪肝發(fā)病率逐年增多。HBV感染后，病毒在體內(nèi)的復(fù)制會對肝細胞造成持續(xù)性慢性損傷，導(dǎo)致肝纖維化，加大了并發(fā)脂肪肝的風險。若兩者重疊發(fā)病則會對肝臟代謝功能造成嚴重影響，加重肝損害，甚至誘發(fā)肝硬化和肝癌[4]。為了減少慢性乙型肝炎合并脂肪肝對肝臟的損傷，采取有效的藥物治療是目前臨床研究的重點內(nèi)容。

恩替卡韋為臨床常用的抗HBV藥物，屬于鳥嘌呤核苷類似物，可抑制HBV體內(nèi)復(fù)制，用藥后能被機體磷酸化為三磷酸鹽，在與HBV多聚酶底物—三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷的競爭機制下可對HBV多聚酶活性產(chǎn)生抑制，從而將體內(nèi)HBV-DNA控制在低水平狀態(tài)，降低病毒載量。此外，張?zhí)靃5]認為恩替卡韋還可促進IFN-γ的合成分泌，起到清除HBV、干擾病毒核衣殼裝配、降解病毒RNA的作用，因此能有效保護肝細胞，降低AST、ALT水平，減輕肝臟炎癥。但單用恩替卡韋對肝纖維化、脂質(zhì)化的抑制效果欠佳，因此臨床推薦采取聯(lián)合療法。水飛薊賓是從乳薊中提取的純天然高效護肝藥物，多用于各種肝臟病癥的輔助治療，其抗氧化作用極強，可對肝臟脂肪代謝起到調(diào)節(jié)作用，從而降低游離脂肪酸、甘油三酯、總膽固醇在肝臟中的積存，其有效成分黃酮類化合物可提高HDL-C，降低LDL-C，且對肝細胞活性氧自由基有清除作用，能避免HBV導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，激發(fā)谷胱甘肽活性，從而保護肝細胞膜穩(wěn)固，抑制肝纖維化[6]。此外，水飛薊賓還可改變細胞膜磷脂構(gòu)成，提高肝細胞解毒活性。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率顯著高于參照組（P＜0.05）；治療前，兩組肝功能、血脂及肝纖維化各指標比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組肝功能、血脂及肝纖維化各指標均較治療前改善，且聯(lián)合組改善程度大于參照組（P＜0.05）。說明恩替卡韋聯(lián)合水飛薊賓可起到協(xié)同作用，恩替卡韋抗HBV效果明顯，水飛薊賓能修復(fù)肝細胞膜，緩解脂肪肝癥狀，遏制纖維化進展，兩者藥效相互補充，可有效改善慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者肝功能和臨床癥狀，并可穩(wěn)定血脂水平，遏制肝纖維化進展，值得臨床應(yīng)用。