陳定法 張 威 劉 菲 郭 晉 姜峰玉*

（1 吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，吉林 吉林 132012；2 吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

跟骨骨折通常是一種與勞動存在相關(guān)的骨科損傷，此類疾病患者多因車禍或高空墜落傷以及各種高能量的擠壓傷等，致足部的軟組織出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷[1-3]。當(dāng)前，關(guān)于對閉合性的跟骨骨折治療上，基本已經(jīng)確定應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)的固定治療手法[4]。本文主要以通過對本院收治的行手術(shù)治療開放性跟骨骨折的患者68例臨床資料展開回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2018年1月本院行手術(shù)治療開放性跟骨骨折的患者68例，其中男性患者35例，女性患者33例，患者年齡范圍33~63歲，平均年齡為（40.57±4.35）歲?；颊叩闹聜蛑校?1例為高處墜落傷，23例為交通事故傷，15例為重物壓砸傷以及9例其他傷。軟組織的損傷依照Gustilo進(jìn)行分型，其中Ⅰ型共9例、Ⅱ型13例以及Ⅲ型46例，Ⅲ型又分ⅢA型13例，ⅢB型11例，ⅢC型22例。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：以年齡≥18歲，同時未存在身體畸形的患者；未存在嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者；對研究內(nèi)容知情且自愿參與本研究，未同時進(jìn)行其他研究項(xiàng)目，同意并能夠持續(xù)堅(jiān)持隨訪的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理：對研究中的開放性跟骨骨折患者均在急診室的第一時間就對其傷情進(jìn)行評估，根據(jù)Gustilo的分型對足跟的軟組織損傷情況進(jìn)行評估[5]。同時對傷口進(jìn)行反復(fù)、徹底地沖洗，同時應(yīng)用常規(guī)消毒液進(jìn)行消毒，嚴(yán)格、徹底地清創(chuàng)止血，對失血運(yùn)軟組織進(jìn)行清除，同時將碎骨塊剝落，剝脫掉皮膚，將皮下脂肪進(jìn)行清洗干凈，將剝脫的皮膚應(yīng)用尖刀刺成網(wǎng)狀的減張孔，便于廢物的排出。通過注射破傷風(fēng)抗毒素或者破傷風(fēng)人免疫球蛋白等，主動進(jìn)行破傷風(fēng)的預(yù)防，以無菌敷料進(jìn)行包扎止血并臨時進(jìn)行骨折骨折，結(jié)合患者表現(xiàn)情況使用抗生素藥物。術(shù)前實(shí)施腰麻-連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉并應(yīng)用止血帶進(jìn)行處理。對軟組織的覆蓋以及傷口的愈合等相關(guān)的問題進(jìn)行預(yù)防處理，盡量地將跟骨的正常骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)，同時防止患者患側(cè)皮膚的緊張以及跟腱攣縮的發(fā)生，擇期準(zhǔn)備切開復(fù)位固定術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療：全部的患者進(jìn)行急診手術(shù)治療，應(yīng)用硬膜外麻醉并進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾[6]。在對患者進(jìn)行清創(chuàng)后，給予生理鹽水進(jìn)行傷口沖洗。同時清創(chuàng)完成后，再次對軟組織的損傷程度進(jìn)行評估以決定所使用的骨折內(nèi)固定方案。其中Gustilo分型為Ⅰ型與Ⅱ型且開放傷口位于內(nèi)側(cè)患者，則采取克氏針、鋼板或者空心螺釘以固定。Ⅲ型患者通過克氏針或應(yīng)用空心螺釘以固定骨折。對其中開放傷口位外側(cè)的患者，應(yīng)用克氏針或者空心螺釘以固定骨折，此類患者不選用鋼板進(jìn)行固定。根據(jù)患者傷口損傷的具體情況，通過局部以及全身，聯(lián)合應(yīng)用抗生素對感染進(jìn)行控制，術(shù)中抬高患肢配合應(yīng)用下肢靜脈循環(huán)泵進(jìn)行患肢的消腫治療，同時預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。當(dāng)開放傷口的感染情況得到控制或好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面新鮮且清潔愈合之后，切口應(yīng)用厚紗墊的彈力繃帶，通過加壓包扎石膏托或者應(yīng)用支具進(jìn)行制動，同時常規(guī)的應(yīng)用抗生素對感染進(jìn)行預(yù)防。對骨折的內(nèi)瘢痕組織進(jìn)行清除，同時常規(guī)應(yīng)用消毒液進(jìn)行消毒，應(yīng)用高壓力脈沖沖洗泵進(jìn)行反復(fù)、徹底地沖洗。此外，抬高患者的患肢，并應(yīng)用脫水劑，在術(shù)后的24~48 h后將引流拔除，于術(shù)后2~3周進(jìn)行拆線，4周除去石膏支具，配合進(jìn)行功能鍛煉。8~12周開始應(yīng)用扶拐，使患者逐步地恢復(fù)進(jìn)行負(fù)重活動，同時要求定期進(jìn)行攝片復(fù)查。

2 結(jié) 果

2.1 患者感染與并發(fā)癥情況：68例患者均進(jìn)行6~30個月的隨訪工作，平均隨訪（17.2±4.6）個月。Gustilo分型中，Ⅰ型共9例、Ⅱ型13例以及Ⅲ型46例。功能評估為共優(yōu)50足，良13足、可3足、差2足，優(yōu)良率92.65%。其中，Ⅰ型患者均在一期內(nèi)得到愈合；Ⅱ型10例通過游離植皮術(shù)，3例通過皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，未存在深部感染現(xiàn)象，并發(fā)癥7.92%（1/13）。Ⅲ型內(nèi)側(cè)傷口33例，并發(fā)癥發(fā)生率18.18%（6/33）。外側(cè)傷口13例，并發(fā)癥發(fā)生率38.46%（5/13）。

2.2 功能評估情況：功能評估為共優(yōu)50足，良13足、可3足、差2足，優(yōu)良率92.65%。見表1。

表1 對跟骨骨折患者的功能評估情況

3 討 論

跟骨骨折多常見于患者的足部，大概占了全部骨折類型中的2%，而占跗骨骨折患者接近60%。一旦跟骨的骨折治療方法不當(dāng)，就極容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，其可能會給患者的足部造成長期損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)功能障礙以及額外的痛苦。在臨床上，跟骨骨折致殘率接近30%，通常高致殘率又易導(dǎo)致高度痛苦以及額外的家庭負(fù)擔(dān)。

本研究資料顯示，開放骨折預(yù)后影響以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均與內(nèi)固定的方式未存在顯著性的關(guān)系，但其與軟組織的損傷程度存在密切的關(guān)聯(lián)。術(shù)前，對傷足的軟組織條件進(jìn)行正確評估，可以更加準(zhǔn)確地把握手術(shù)的時機(jī)，在術(shù)中應(yīng)用無創(chuàng)技術(shù)，重視對軟組織保護(hù)的工作，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的原則。在術(shù)后充分地引流，應(yīng)用厚紗墊皮瓣側(cè)加壓包扎，并保持切口的清潔與干燥，同時在圍術(shù)期對抗生素進(jìn)行有效的應(yīng)用，以更好的預(yù)防感染以及皮緣壞死的發(fā)生。對于開放性的跟骨骨折治療關(guān)鍵因素是如何有效的平衡軟組織的損傷與對骨折進(jìn)行合理處理。

綜上所述，開放骨折患者預(yù)后情況及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與內(nèi)固定的方式未存在有較大的關(guān)聯(lián)性，但是預(yù)后情況及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與軟組織的損傷程度存在密切關(guān)聯(lián)性。早期對患者的軟組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)，并及時、合理地對骨折進(jìn)行固定是有效降低并發(fā)癥發(fā)生率的一種方法，該方法可提高臨床的療效。