婁誠 楊倩玉 白同 王毅軍 高英堂 杜智

近年來，關(guān)于門靜脈高壓脾機能亢進對肝癌發(fā)生和預(yù)后的影響受到廣泛關(guān)注。目前研究認為，在門脈高壓基礎(chǔ)上，脾臟隨著纖維化的不斷進展逐漸失去正常免疫功能，出現(xiàn)脾大、脾亢，成為“病理脾”。這種病理脾對肝癌免疫起負性調(diào)節(jié)作用，影響肝癌的發(fā)生和預(yù)后［1-2］。有學(xué)者主張，對合并門脈高壓的肝癌患者，在肝癌治療同時切除脾臟，改善預(yù)后［3-4］。但是目前，病理尚缺乏免疫相關(guān)界定標準，何種情況可以考慮切脾，切脾是否能夠改善肝癌患者長期生存，這些問題臨床上仍存較大爭議。本研究通過回顧性研究探討不同程度門脈高壓脾機能亢進與脾切除對肝癌患者預(yù)后的影響，為上述問題的解答尋求臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析天津市第三中心醫(yī)院自2008年1月至2018年1月間收治的符合米蘭標準［5］并實施根治性治療的原發(fā)性肝癌患者臨床資料。納入標準：1）年齡18～75歲；2）影像學(xué)、腫瘤標志物和術(shù)后病理診斷符合肝細胞肝癌；3）符合肝癌米蘭標準；4）合并不同程度門靜脈高壓、脾大、脾亢；5）施行手術(shù)或熱消融治療實現(xiàn)腫瘤根治。排除標準：1）根治性治療前接受過介入等其他治療的患者；2）合并肝臟以外其他器官、系統(tǒng)嚴重疾病；3）合并其他惡性腫瘤；4）術(shù)后3個月內(nèi)死亡；5）失訪或病歷資料不全。根據(jù)以上標準納入肝癌患者403例，其中340例僅行肝癌根治性治療，63例合并嚴重脾亢的肝癌患者，結(jié)合腫瘤部位、既往是否存在食管-胃底靜脈曲張破裂出血史、根治術(shù)出血風(fēng)險和患者意愿等，在肝癌治療同時行脾切除術(shù)。收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、病因（乙肝、丙肝、酒精肝、其他）、Child-Pugh 分級、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、白細胞、血小板（platelet，PLT）、腫瘤TNM分級（腫瘤數(shù)目、大?。⑵⑴K長徑、治療方法等，利用上述指標分別計算每例患者ALBI［log TBIL（μmol/L）×0.66］+［ALB（g/L）×（-0.085）］、APRI［AST（ULN）×100/PLT（109/L）］以及血小板/脾長徑比值（PSR）［PLT（109/L］/脾長徑（cm））等臨床參數(shù)。本研究通過天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根治性治療包括手術(shù)治療和熱消融治療兩種方式。手術(shù)方式包括開放或腹腔鏡，所有手術(shù)均為根治性切除，至少保留0.5 cm 安全切緣，術(shù)后病理切緣陰性。熱消融治療根據(jù)腫瘤部位不同采取經(jīng)皮、開腹或腹腔鏡輔助等方法，消融范圍至少超出腫瘤邊界0.5 cm，消融后即時超聲造影證實消融完全。所有患者術(shù)后2個月強化CT、AFP檢查確定根治性治療。同時行脾切除的肝癌患者均合并嚴重脾機能亢進，脾切除標準為脾大超過肋下2 cm，PLT 低于50×109/L，白細胞低于3.0×109/L，該組患者均采用開腹手術(shù)，先期切除脾臟，隨后進行肝癌切除或術(shù)中熱消融治療，如既往有上消化道出血史則同時行賁門周圍血管離斷術(shù)。對于合并嚴重脾機能亢進患者（PLT＜50×109/L），在手術(shù)或熱消融治療前1h 輸注PLT 16～32 IU。

1.2.2 分組 依據(jù)PLT 水平區(qū)分門脈高壓脾機能亢進程度，分為4級：嚴重脾亢（PLT≤50×109/L），中度脾亢（50×109/L＜PLT≤100×109/L），輕度脾亢（100×109/L＜PLT≤150×109/L）和無脾亢（PLT＞150×109/L）。根據(jù)切脾與否，將合并嚴重脾亢肝癌患者分為僅行肝癌根治未切脾組與聯(lián)合脾切除肝癌根治組。

1.2.3 隨訪情況 所有患者常規(guī)隨訪。5年內(nèi)每3個月隨訪1 次，隨后每6 個月隨訪1 次。復(fù)發(fā)標準以影像學(xué)確定性發(fā)現(xiàn)為準，如超聲造影、強化CT、強化MRI、肝動脈造影等，單純AFP 升高不作為復(fù)發(fā)標準。截至2018年1月，記錄所有患者無瘤生存期（disease free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Cox比例風(fēng)險回歸模型對僅行肝癌根治治療患者行單因素和多因素預(yù)后因素分析。計量資料比較采用t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以死亡或復(fù)發(fā)為終點，采用Kaplan-Meier生存分析比較單純肝癌根治未切脾組與聯(lián)合脾切除肝癌根治組間的DFS 和OS，用Log-rank 檢驗比較兩組生存曲線，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

340例僅行肝癌根治治療患者臨床資料顯示，男女比例3：1。根據(jù)肝癌AJCC 第八版TNM 分期，將符合米蘭標準肝癌分為ⅠA期、ⅠB期和Ⅱ期。根據(jù)文獻［6］，將ALBI 分為＜-2.6，-2.6～-1.39 和＞-1.39 三個級別（表1）。所有患者隨訪至2018年1月，中位隨訪時間49.73（6.1～120）個月。

2.2 影響肝癌患者DFS 的Cox 單因素和多因素風(fēng)險回歸分析

Cox 單因素風(fēng)險回歸分析顯示PLT、Child-Pugh分級和ALBI分級是肝癌合并門脈高壓患者DFS的危險因素。進一步Cox 多因素風(fēng)險回歸分析顯示PLT、Child-pugh 分級和PSR 是這類患者DFS 的獨立危險因素（表2）。

表1 合并不同程度門脈高壓肝癌患者臨床資料

表2 肝癌合并不同程度門脈高壓脾亢患者Cox比例風(fēng)險回歸分析

表2 肝癌合并不同程度門脈高壓脾亢患者Cox比例風(fēng)險回歸分析（續(xù)表2）

2.3 影響肝癌患者OS的Cox單因素和多因素風(fēng)險回歸分析

Cox 單因素風(fēng)險回歸分析顯示病因、PLT、ALT、Child-pugh 分級、ALBI 分級、APRI、PSR、TNM 分期和根治方式等是肝癌合并門脈高壓患者OS 的危險因素。進一步Cox多因素風(fēng)險回歸分析顯示PLT、ALBI分級、PSR、TNM分期和根治方式是這類患者OS的獨立危險因素（表2）。以不同PLT 水平分組的多因素OS 生存曲線顯示，隨PLT 水平下降，患者OS 顯著下降，各組間均具有顯著性差異（圖1）。

2.4 聯(lián)合脾切除肝癌根治組與僅行肝癌根治未切脾組間臨床資料比較

兩組間年齡、性別比、病因類型、肝功能分級、ALBI、腫瘤分期等均無顯著差異。與門脈高壓相關(guān)的白細胞、PLT、脾臟長徑、PSR、APRI 等指標也無顯著差異。僅在AFP 和根治方式中存在差異（表3）。生存分析顯示，在OS比較中，聯(lián)合脾切除組與僅行肝癌根治組1、3、5年生存率分別為100%、98.2%、68.5%和97.1%、79.4%、56.8%，聯(lián)合脾切除組肝癌患者具有更長的OS（P＜0.05，圖2）。在兩組DFS比較中未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，聯(lián)合脾切除組1、3、5年DFS 分別為90.5%、45.9%、28.2%，僅行肝癌根治組分別為85.7%、52.6%和24.8%（P＞0.05，圖3）。

圖1 合并不同程度脾亢肝癌患者Cox多因素分析OS結(jié)果

表3 合并嚴重脾亢患者中僅行肝癌根治組與肝癌根治聯(lián)合脾切除組臨床資料比較

圖2 合并嚴重脾亢肝癌根治聯(lián)合脾切除與未切脾組間OS比較

圖3 合并嚴重脾亢肝癌根治聯(lián)合脾切除與未切脾組間DFS比較

3 討論

門脈高壓、脾大脾亢是肝癌患者預(yù)后不良的重要因素。一方面，門脈高壓、脾大、脾亢提示肝硬化肝功能受損，限制了肝癌的治療選擇，增加食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝衰竭等事件的風(fēng)險［7］；另一方面，脾臟隨著門脈高壓進展，纖維化程度逐漸加重，其正?？鼓[瘤免疫逐漸消失，代之以促進腫瘤發(fā)生、發(fā)展的負性免疫調(diào)節(jié)，脾臟這種抗腫瘤免疫的雙向性已得到眾多研究的證實［1-2，8］。但相關(guān)機制研究進展緩慢，目前尚缺乏任何免疫學(xué)指標可供臨床病理脾功能的評價［9］。此外，由于門脈高壓確切病生理過程仍不清楚，門脈高壓癥候群在不同患者間臨床表現(xiàn)差異巨大，因此目前單純依據(jù)脾大、脾亢標準評估判斷病理脾已不能滿足臨床需要。多參數(shù)、多側(cè)面的綜合評價是一個可能的解決方案。

ALBI 是2015年發(fā)現(xiàn)的一個評估肝癌患者肝功能的新方法，相比Child-Pugh、ICG15，該方法只用ALB、TBIL 兩個客觀指標，簡單而且客觀［6］。與Child-pugh 相比，ALBI 具有更好的肝切除術(shù)后肝衰竭預(yù)測價值［10］，而且，ALBI與TNM、JIS、BCLA等肝癌分期結(jié)合，較日本肝損傷分級、Child-Pugh 分級具有更好的肝癌預(yù)后評估價值［11-13］。APRI 是Wai 等［14］于2003年提出的肝纖維化無創(chuàng)診斷模型，其預(yù)測肝纖維化（F0-2）和肝硬化（F5-6）（Ishak 病理分期）的AUC 分別是0.89 和0.94。該模型僅有AST 與PLT 兩個指標，臨床應(yīng)用簡單。該模型還可有效預(yù)測食管靜脈曲張的存在，其高值提示重度靜脈曲張，顯示其對門脈高壓程度的評估價值［13］。此外，PSR也是一個良好的判斷食管靜脈曲張存在與否的無創(chuàng)預(yù)測指標，具有門靜脈高壓嚴重度的評估價值［14］。

本研究分析臨床資料并計算獲得上述參數(shù)進行肝癌預(yù)后單因素、多因素風(fēng)險回歸分析。結(jié)果顯示，無論單因素還是多因素分析，PLT水平均是肝癌患者DFS和OS的獨立危險因素。以不同PLT水平分組的多因素OS 生存曲線表明，隨著門脈高壓脾亢加重，PLT水平下降，患者OS顯著下降，提示PLT水平與病理脾嚴重度的高度相關(guān)性。PSR也是OS的獨立危險因素，多因素分析與DFS 同樣具有相關(guān)性，提示脾長徑與PLT 水平協(xié)同后較好的肝癌預(yù)后評估價值。此外，APRI也是肝癌OS單因素分析的危險因子。ALBI作為最新肝功能評估手段，在本研究中也顯示了重要價值，其與肝癌OS、DFS 均具有高度相關(guān)性，優(yōu)于Child-Pugh 分級。上述指標包括血小板、APRI、PSR均是門脈高壓脾亢的重要臨床參數(shù)，ALBI 作為肝功能指標也間接反映門脈高壓狀態(tài)，這些指標均與肝癌預(yù)后高度相關(guān)，又各具特點，每一指標均反映肝硬化門脈高壓脾亢的不同側(cè)面，未來期望將這些指標進一步整合，實現(xiàn)更加準確、可靠的的病理脾嚴重度評估，以滿足臨床需要。

在現(xiàn)有文獻中，脾切除對肝癌預(yù)后的影響仍有爭議。Chen 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，脾切除可延長肝癌患者DFS（5年DFS，37%vs.27.3%，P=0.003），但并不延長OS（5年OS，56%vs.50.9%，P=0.175）。Zhang 等［17］在先期病例對照研究中也得出了相似的結(jié)論，隨著進一步病例積累，隨訪期延長，在隨后研究中發(fā)現(xiàn)，脾切除對肝癌患者的DFS（1，3，5，7，9年DFS：89.0%，65.5%，54.9%，54.9%，54.9%vs.71.9%，50.6%，40.6%，27.0%，21.6%，P=0.004）和OS（1，3，5，7，9年OS：98.1%，83.6%，69.2%，57.3%，57.3%vs.93.5%，75.7%，56.3%，40.0%，27.8%，P=0.025）均有明顯改善［18］。Li等［19］分層研究發(fā)現(xiàn)，肝癌根治同時的脾切除可改善TNM Ⅰ期患者的DFS（中位DFS，62.1個月vs.24.1 個月；P=0.034），延長TNMIⅡ期患者的OS（中位OS，79.1 個月vs.23.3 個月，P=0.018）。本研究證實，對于合并門脈高壓嚴重脾亢的肝癌患者，脾切除可延長肝癌根治患者的OS，但對此類患者的DFS 無影響。這一結(jié)果與徐教邦等［20］的研究結(jié)果相一致。根據(jù)現(xiàn)有研究，嚴重脾亢患者脾切除可以明顯改善肝功能［21］，而肝功能是肝癌預(yù)后的獨立危險因素［22］，因此這類患者脾切除完全有可能延長肝癌患者的OS。而DFS除腫瘤和肝臟因素外，還受根治方法等因素影響。有文獻報道小肝癌消融和手術(shù)的主要預(yù)后差異就是DFS［23］，其次切脾對肝功能的改善需要一段時間，因此其對不同時間發(fā)生的腫瘤復(fù)發(fā)影響不同，本研究未區(qū)分近遠期復(fù)發(fā)，因此尚不能確定切脾與DFS的相關(guān)性。回顧上述不同研究發(fā)現(xiàn)，一些研究采用PLT＜100×109/L 或80×109/L 為脾亢脾切除標準［17，19］，這是導(dǎo)致各研究結(jié)果不同的可能原因。本研究以PLT＜50×109/L 為脾切除適應(yīng)證，脾亢程度更重，切脾對肝癌遠期預(yù)后的改善也必將更加顯著。

本研究仍存在一些不足：1）僅為回顧性研究，需進一步前瞻性研究證實。2）本研究根治性治療采用手術(shù)和熱消融兩種方式。目前，對＜3 cm 肝癌，兩種方法療效無差異，本研究應(yīng)用米蘭標準，對＞3 cm 肝癌患者施行熱消融，是否能達到根治效果尚有爭議。3）由于病例數(shù)不足，切脾與脾亢兩組患者仍存在AFP、根治方式等方面的差異，需進一步大樣本消除干擾因素。

綜上所述，PLT、PSR、APRI、ALBI 等臨床參數(shù)是合并門脈高壓脾機能亢進肝癌患者重要的預(yù)后影響因素。對于合并嚴重脾機能亢進符合米蘭標準的肝癌患者，在肝癌根治同時聯(lián)合脾切除可提高肝癌患者OS。