彭琪 王雪榮 袁璐璐 楊慶

熱消融術(shù)、腹腔鏡和機(jī)器人新技術(shù)的發(fā)展，使治療選擇復(fù)雜化。治療方式的效果在未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的情況下，腎癌患者通常接受多種治療建議，如腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）、機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)（robot-assisted partial nephrectomy，RAPN）、經(jīng)皮熱消融術(shù)［1］。因醫(yī)生治療方式的選擇易受到個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、訓(xùn)練模式、舒適程度等方面的影響，提出如REANL［1］和PADUA［2］和C-index［3］一系列腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)，用于描述腎腫瘤的手術(shù)相關(guān)解剖學(xué)特征。雖然這些基于圖像的評(píng)分系統(tǒng)有助于預(yù)測(cè)腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy，PN）的潛在復(fù)雜度，但其完全以腎腫瘤的解剖學(xué)特性為中心，忽略了其他可能影響PN 復(fù)雜程度的因素。Spaliviero 等［4］提出基于動(dòng)脈的復(fù)雜性（arterial based complexity，ABC）評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)影響PN 效果的腫瘤侵襲性及預(yù)測(cè)血管和尿路損傷的主要因素進(jìn)行了分析。

目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)ABC 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)微創(chuàng)腎部分切除術(shù)（minimally invasive partial nephrectomy，MIPN）的相關(guān)臨床研究較少，本研究旨在通過(guò)分析MIPN患者的臨床資料，探討ABC評(píng)分系統(tǒng)在MIPN中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2016年6月至2018年1月161 例于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行MIPN治療患者的臨床資料，其中男性為122 例、女性為39 例，右腎86 例、左腎75 例?；颊咂骄挲g為（52±11.13）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.89±3.09）kg/m2，行LPN治療為130 例、行RAPN 治療為31 例。中位腫瘤大小為3（2～4）cm。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）評(píng)分Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ級(jí)127例、Ⅲ級(jí)15例。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）單發(fā)腎臟腫瘤；2）對(duì)側(cè)腎功能正常；3）均于本院行腹部增強(qiáng)CT檢查；4）有完整的圍手術(shù)期資料、術(shù)后并發(fā)癥情況和術(shù)后半年腎功能隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)。估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）采用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究（CKD-EPI）公式計(jì)算。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)分方法 ABC評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)PN術(shù)中完整切除腫瘤所需要游離或切斷血管的等級(jí)水平，將腎實(shí)質(zhì)腫瘤進(jìn)行分級(jí)?；诨颊叩腃T 圖像，分為1 級(jí)、2級(jí)、3S級(jí)和3H級(jí)。1級(jí)包括僅涉及腎皮質(zhì)的腫瘤，需要橫切小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈；2級(jí)包括源自或延伸至腎髓質(zhì)并到達(dá)連接腎乳頭尖端虛線(xiàn)的腫瘤，需要橫切葉間動(dòng)脈；3S級(jí)為腫瘤朝著中央集合系統(tǒng)生長(zhǎng)，并涉及腎竇、腎節(jié)段動(dòng)脈及其分支的腎腫塊；3H級(jí)為接近或涉及腎門(mén)血管的腎腫瘤。

1.2.2 醫(yī)師評(píng)估 選取本院3 名醫(yī)師，包括1 名放射科主任醫(yī)師、1名泌尿科主治醫(yī)師、1名泌尿科住院醫(yī)師。3名醫(yī)師采用ABC 評(píng)分系統(tǒng)，分別對(duì)161例患者的增強(qiáng)CT 圖片進(jìn)行單盲閱片分析，評(píng)估內(nèi)容包括橫斷面和冠狀面動(dòng)脈期、門(mén)脈期和靜脈期掃描，最終采用放射科主任的評(píng)分結(jié)果分析ABC評(píng)分與相關(guān)變量的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算Kappa 值和每2 名醫(yī)師對(duì)同一病例評(píng)分結(jié)果完全一致的病例數(shù)及百分比，分析不同醫(yī)師ABC 評(píng)分結(jié)果的一致性。Kappa 值＜0.20 表示一致 性 低，Kappa 值為0.20～0.40 表示一致性一般，Kappa 值為0.41～0.60表示一致性中等，Kappa 值為0.61～0.80 表示一致性較強(qiáng)，Kappa 值為0.81～1.00 表示一致性強(qiáng)。正態(tài)性分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)性分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示。連續(xù)變量采用單因素方差分析或者秩和檢驗(yàn)分析，分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher's 精確檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床病理特征

本研究中位手術(shù)時(shí)間為150（120～173）min，中位估計(jì)失血量（estimated blood loss，EBL）為100（50～150）mL，中位熱缺血時(shí)間（warm ischemia time，WIT）為23（19～29）min，中位術(shù)后住院時(shí)間為8（7～9）天。平均術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的eGFR分別為（101±11.1）、（94.07±10.86）及（95.43±11.42）mL/min/1.73 m2。術(shù)后病理結(jié)果顯示，腎透明性細(xì)胞癌為140例、乳頭狀腎細(xì)胞癌為10例、嫌色性腎細(xì)胞癌11例。采用放射科主任醫(yī)師的評(píng)分結(jié)果，1、2、3S、3H級(jí)的患者分別占20.5%（33/161）、60.2%（97/161）、11.8%（19/161）、7.5%（12/161）。術(shù)后25例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%（25/161）。

2.2 醫(yī)師評(píng)分結(jié)果的一致性評(píng)估

3名醫(yī)師兩兩配對(duì)后的平均Kappa值為0.523，主任醫(yī)師與主治醫(yī)師、主任醫(yī)師與住院醫(yī)師、主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的Kappa 值都具有中等強(qiáng)度一致性（均P＜0.01，表1）。對(duì)161例患者主治醫(yī)師與主任醫(yī)師有116 例（72.0%）評(píng)分結(jié)果相同，主治醫(yī)師與住院醫(yī)師有110 例（68.3%）評(píng)分結(jié)果一致，住院醫(yī)師與主任醫(yī)師有113 例（70.2%）評(píng)分結(jié)果一致，平均精確匹配百分比為70.2%（表2）。3 名醫(yī)師兩兩配對(duì)后的評(píng)分結(jié)果具有較好的一致性。

表1 3 名醫(yī)師對(duì)161 例腎癌患者的ABC 評(píng)分結(jié)果兩兩配對(duì)Kappa值

2.3 ABC評(píng)分與患者臨床病理特征的關(guān)系

除腫瘤大小外（P＜0.001），患者年齡、性別、BMI、ASA 評(píng)分、腫瘤位置、術(shù)后病理類(lèi)型、并發(fā)癥在1、2、3S與3H級(jí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

2.4 ABC評(píng)分與患者的手術(shù)相關(guān)變量、eGFR的關(guān)系

ABC 評(píng)分越高，EBL 越多，手術(shù)時(shí)間及WIT 越長(zhǎng)（均P＜0.001），術(shù)后住院時(shí)間未見(jiàn)明顯延長(zhǎng)（P=0.321，表4）。ABC 評(píng)分系統(tǒng)與術(shù)前eGFR、術(shù)后3 個(gè)月及6個(gè)月的eGFR無(wú)顯著相關(guān)性（均P＞0.05，表5）。

表2 3名醫(yī)師對(duì)161例腎癌患者的ABC評(píng)分結(jié)果兩兩配對(duì)頻數(shù)

表3 ABC評(píng)分與161例腎癌患者臨床病理特征的關(guān)系

表4 ABC評(píng)分與手術(shù)相關(guān)變量（中位數(shù)）的關(guān)系

表4 ABC評(píng)分與手術(shù)相關(guān)變量（中位數(shù)）的關(guān)系（續(xù)表4）

表5 ABC評(píng)分與患者平均eGFR的關(guān)系

3 討論

2009年Kutikov等［1］提出RENAL腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)，F(xiàn)icarra 等［2］提出PADUA 腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)，2010年Simmons等［3］發(fā)表了C-index腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)，因該評(píng)分需要復(fù)雜的計(jì)算，因此在臨床實(shí)踐中不利于使用。報(bào)道顯示，RENAL評(píng)分中腫瘤位于腹側(cè)或背側(cè)，相對(duì)于極線(xiàn)的位置；PADUA評(píng)分中腫瘤位于前部或后部，外生率、極性及邊緣位置在預(yù)測(cè)手術(shù)相關(guān)效果時(shí)無(wú)顯著性差異［5-6］。2016年Spaliviero等［4］提出ABC評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估腎腫瘤手術(shù)的復(fù)雜程度，包括腎腫瘤侵襲性與腎動(dòng)脈血管解剖間的關(guān)系，特別是PN時(shí)需游離或切斷的動(dòng)脈分支的等級(jí)水平。該評(píng)分系統(tǒng)未直接包括腎腫瘤與集合系統(tǒng)的鄰近程度，因集合系統(tǒng)在解剖學(xué)上與腎動(dòng)脈系統(tǒng)多為并行關(guān)系，因此間接也納入集合系統(tǒng)，并且與WIT、EBL、術(shù)后尿漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等具有顯著性相關(guān)，與術(shù)后6周或6個(gè)月eGFR無(wú)相關(guān)性。

劉希高等［7］研究發(fā)現(xiàn)，ABC 評(píng)分越高，WIT 和手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中EBL越多。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著ABC評(píng)分增加，WIT、手術(shù)時(shí)間、EBL、腫瘤大小也顯著增加，術(shù)后住院時(shí)間、總體并發(fā)癥發(fā)生率與ABC評(píng)分無(wú)顯著性相關(guān)。本研究在上述研究［4，7］基礎(chǔ)上，分析ABC 評(píng)分與患者臨床病理特征和總體并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，ABC 評(píng)分與腫瘤大小具有顯著性相關(guān)，與總體并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性相關(guān)，可通過(guò)分析ABC 評(píng)分與手術(shù)時(shí)間、WIT、EBL 來(lái)評(píng)估手術(shù)復(fù)雜度。因此，本研究認(rèn)為ABC評(píng)分系統(tǒng)對(duì)MIPN復(fù)雜程度具有一定的預(yù)測(cè)意義，為制定合適的手術(shù)方案提供了重要的依據(jù)。

術(shù)中WIT可影響患者術(shù)后的腎功能，對(duì)于PN中理想WIT的確定尚存在爭(zhēng)議。Lane等［8］研究發(fā)現(xiàn)，與WIT≥30 min的患者相比，WIT＜30 min的PN患者最終eGFR＜45 mL/min/1.73 m2的可能性更小。Thompson等［9］回顧性分析了362例孤立腎腎癌患者行PN臨床資料發(fā)現(xiàn)，WIT＞25 min可導(dǎo)致PN后Ⅳ期慢性腎病和急性腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。另有研究提出，在WIT≤28 min時(shí)，患腎腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）未見(jiàn)明顯變化，在WIT＞28 min患者中，患側(cè)腎臟的GFR在術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)顯著降低［10］。因此，對(duì)于PN在保證手術(shù)安全及完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上，要盡量縮短WIT以減少對(duì)腎功能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)ABC評(píng)分越高，WIT越長(zhǎng)，但術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的eGFR無(wú)顯著相關(guān)性。可能因PN患者的腎功能主要由術(shù)中WIT及保留的功能性腎實(shí)質(zhì)因素決定，也有可能是本研究eGFR反映總腎功能，并未反映分腎功能的變化。未來(lái)需要測(cè)量患腎GFR進(jìn)一步比較患者術(shù)后腎功能的變化。本研究提示，ABC評(píng)分與總體并發(fā)癥發(fā)生率之間無(wú)顯著相關(guān)性，與Antonelli等［11］研究一致。但Gu等［12］研究發(fā)現(xiàn)，ABC評(píng)分與總體并發(fā)癥及Clavien-Dindo分級(jí)中的Ⅰ～Ⅱ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，而與Ⅲ～Ⅳ級(jí)的發(fā)生率無(wú)關(guān)。因此，ABC評(píng)分系統(tǒng)與并發(fā)癥的關(guān)系需進(jìn)一步研究。

綜上所述，ABC 評(píng)分是最先根據(jù)腎腫瘤侵襲性與腎動(dòng)脈血管解剖為中心的新型評(píng)分系統(tǒng)，具有直觀(guān)性和簡(jiǎn)易性，可用于醫(yī)師與患者的溝通，以制定手術(shù)計(jì)劃。該評(píng)分系統(tǒng)能夠預(yù)測(cè)手術(shù)復(fù)雜度，但在臨床應(yīng)用上的價(jià)值仍需進(jìn)一步深入研究。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，可能影響研究結(jié)果，將來(lái)還需大樣本前瞻性臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論。