劉承珠，王寧，滕雷，孟祥喜

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，哈爾濱150001

膠質(zhì)瘤是一種以侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要表現(xiàn)的腫瘤，又被稱為神經(jīng)膠質(zhì)瘤，主要侵襲腦和脊髓；其中，腦膠質(zhì)瘤占顱內(nèi)腫瘤的40%～67%，是顱內(nèi)常見的惡性腫瘤之一[1]。2016年世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將膠質(zhì)瘤分為Ⅰ～Ⅳ級，其中Ⅰ、Ⅱ級為低級別膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別膠質(zhì)瘤[2-3]。研究認為，Ⅱ級和Ⅲ級膠質(zhì)瘤是具有較強彌漫性的膠質(zhì)瘤，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)中表現(xiàn)出廣泛的浸潤[4]。除部分低級別的膠質(zhì)瘤手術(shù)患者能夠治愈外，其他膠質(zhì)瘤在接受多種治療方式后依然容易復(fù)發(fā)，致使患者的中位生存時間縮短，經(jīng)濟負擔加重，家庭和社會壓力增大，精神狀況亦不容樂觀[5]。研究認為，在圍手術(shù)期對膠質(zhì)瘤患者進行不同方式的干預(yù)管理能夠緩解應(yīng)激性反應(yīng)，對患者的情緒具有較好的調(diào)節(jié)作用，隨著醫(yī)療管理的不斷完善，臨床上膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期的安全問題也越來越被重視[6-8]。本研究針對腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期的循證干預(yù)效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2017年5月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料。納入標準：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查診斷為腦膠質(zhì)瘤；②隨訪時間＞12個月；③意識清晰，表述清楚。排除標準：①合并嚴重肝、腎、軀體疾病者；②存在嚴重的精神疾病者。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入80例腦膠質(zhì)瘤患者。依據(jù)圍手術(shù)期干預(yù)模式的不同將患者分為循證組（接受循證干預(yù)模式）和常規(guī)組（接受常規(guī)干預(yù)模式），每組40例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、體重指數(shù)（body mass index，BMI）及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 圍手術(shù)期干預(yù)模式

兩組患者均接受腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療及圍手術(shù)期教育管理。

常規(guī)組處理及教育管理方法：①與患者進行圍手術(shù)期的常規(guī)醫(yī)療溝通，對患者提出的相關(guān)問題進行解答；②向患者介紹術(shù)前、術(shù)后的藥物應(yīng)用方法，解答患者的疑慮，如術(shù)后疼痛、惡心、出血等相關(guān)問題；③向患者介紹術(shù)前、術(shù)后的飲食禁忌，以免因飲食問題造成不良反應(yīng)加重；④術(shù)后適當幫助患者運動，以加強患者體能，但又不能使患者過勞；⑤使患者熟悉并適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，以獲取更好的睡眠質(zhì)量，緩解負面情緒。

循證組處理及教育管理方法：首先，針對腦膠質(zhì)瘤患者的圍手術(shù)期及遠期生存情況提出問題，成立循證管理小組，查閱腦膠質(zhì)瘤圍手術(shù)期的相關(guān)資料，并組織小組成員進行集體討論，尋找圍手術(shù)期重點問題的發(fā)生原因；其次，進行文獻資料研究，并尋求臨床管理實證，結(jié)合腦膠質(zhì)瘤患者的自身狀況，制定科學(xué)、合理的個性化管理措施。個性化管理措施是由小組整體分析、設(shè)計和實施的一系列整體管理措施，內(nèi)容包括：①開展疾病相關(guān)知識講座，邀請腦膠質(zhì)瘤治療專家通過講座或交流會的形式向患者講授腦膠質(zhì)瘤相關(guān)知識，包括腦膠質(zhì)瘤的病因、疾病形成、疾病進展、預(yù)防措施、對身體的危害、主要臨床癥狀、遠期療效等，并針對患者關(guān)注的問題，及時給予解答。②加強患者的心理和情緒管理，主要加強與患者的溝通交流，對患者的內(nèi)心感受予以鼓勵、肯定，與患者及其家屬建立良好的醫(yī)患關(guān)系。對患者內(nèi)心的焦慮與恐懼等負面情緒予以個性化心理疏導(dǎo)，以達到緩解負性情緒的目的。③術(shù)前和術(shù)后與患者進行認真的溝通。術(shù)前對患者擔心的問題進行詳細解答，消除患者內(nèi)心的焦慮及擔憂。術(shù)后對患者進行密切觀察，對術(shù)后并發(fā)癥進行預(yù)判，將其發(fā)生率降至最低或在可控范圍之內(nèi)。④改善患者的社會環(huán)境，對家屬、社會關(guān)系成員進行教育，使其給予患者安慰與關(guān)懷，使患者感受到親情、友情的關(guān)愛，建立良好的治療信心和健康信念。

1.3 觀察指標及評價標準

依據(jù)實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[9]對臨床療效進行評價：完全緩解（complete response，CR），所有目標病灶消失；部分緩解（partial response，PR），基線病灶長徑總和縮小≥30%；疾病進展（progressive disease，PD），基線病灶長徑總和增加＞20%或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），基線病灶長徑總和縮小但未達PR或增加但未達PD。觀察兩組患者的術(shù)中情況（手術(shù)時間和出血量）和并發(fā)癥發(fā)生情況。采用36項短式健康調(diào)查問卷（short form 36 health survey questionnaire，SF-36）[10]對兩組患者術(shù)前和術(shù)后4周的生活質(zhì)量進行評價，包括身體功能、身體角色、身體疼痛、一般健康、活力、社交功能、角色情緒和精神健康8項，評分越高代表患者的生活質(zhì)量越好。對所有患者隨訪12個月，隨訪方式為門診和電話。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，有序分類變量的比較采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

治療后兩組患者均有不同程度的改善，兩組患者的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 術(shù)中情況及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

循證組和常規(guī)組患者的手術(shù)時間分別為（321.5±46.2）min和（314.4±41.8）min，術(shù)中出血量分別為（357.3±78.9）ml和（363.5±59.4）ml，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。循證組中，8例（20%）患者發(fā)生并發(fā)癥，其中顱內(nèi)壓升高2例，顱內(nèi)血腫2例，顱內(nèi)出血1例，神經(jīng)功能損傷2例，其他1例；常規(guī)組中，14例（35%）患者發(fā)生并發(fā)癥，其中顱內(nèi)壓升高2例，顱內(nèi)血腫3例，顱內(nèi)出血2例，神經(jīng)功能損傷4例，其他3例。循證組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.943，P=0.026）。

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者的SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后4周，兩組患者的SF-36評分均較本組術(shù)前明顯升高，且循證組患者的SF-36評分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 術(shù)前和術(shù)后 4周兩組患者SF-36評分的比較（± s）

表3 術(shù)前和術(shù)后 4周兩組患者SF-36評分的比較（± s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.01

組別循證組（n=4 0）常規(guī)組（n=4 0）t值P值4 7.4±7.2 4 7.8±7.9 0.2 3 7 0.8 1 4 6 1.3±7.6*5 3.2±7.1*4.9 2 6 0.0 0 0術(shù)前術(shù)后4周

2.4 生存情況的比較

經(jīng)Log-rank檢驗，循證組患者的1年生存情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.582，P=0.032）。（圖1）

圖1 循證組（ n=40）和常規(guī)組（ n=40）患者的生存曲線

3 討論

循證醫(yī)學(xué)優(yōu)先考慮來自臨床和科學(xué)研究的證據(jù)和知識，同時不再強調(diào)專業(yè)經(jīng)驗、直覺和從業(yè)者在臨床環(huán)境中的判斷能力[11-12]。循證管理是醫(yī)療工作人員和管理人員在計劃醫(yī)療活動過程中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程，也是循證醫(yī)學(xué)和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。Robin等[13]對腦膠質(zhì)瘤患者進行深入研究，以患者選擇和循證管理為基礎(chǔ)的手術(shù)決策能夠有效且最大限度地降低患者的手術(shù)風險?；趪中g(shù)期患者的自身管理存在著各種問題，如情緒不良、對疾病認知不清、治療疾病的意志力不堅定等現(xiàn)象，本研究針對患者可能存在的問題進行研究，比較患者在圍手術(shù)期內(nèi)因管理方式不同而對疾病產(chǎn)生的影響范圍和程度。因此，在循證管理過程中應(yīng)首先找到問題所在，并依據(jù)問題進行文獻的系統(tǒng)研究，對問題研究進行佐證。其次，對上述結(jié)果進行科學(xué)的評審，評審后將最科學(xué)的依據(jù)與臨床知識、醫(yī)療工作人員的經(jīng)驗、患者需求有機結(jié)合在一起，制定出最符合患者需求的一對一的管理方案。最后，實施管理方案，實施過程中包括自我評價、專家評價以及執(zhí)行監(jiān)管等[14]。

本研究以腦膠質(zhì)瘤患者為研究對象，對腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期進行全方位的循證管理。研究中主要針對腦膠質(zhì)瘤患者圍手術(shù)期對疾病的認知情況、自我情緒管理情況、對手術(shù)的擔憂情況等進行管理。結(jié)果顯示，循證組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明循證管理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高整體治療的安全性。術(shù)后4周，兩組患者的SF-36評分均較本組術(shù)前明顯升高，且循證組患者的SF-36評分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。循證組患者的1年生存情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，所有的治療應(yīng)該以患者為中心，循證管理是較好的解決方案，這與Bensing[15]的研究較為一致。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)據(jù)收集階段的效率將更高[16]。

綜上所述，循證管理在疾病治療中具有較好的臨床效果，能夠有效改善腦膠質(zhì)瘤患者的生活質(zhì)量和生存情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。