蘇家豪,李亮明,林少華,林其昌,朱永華,林偉標,劉惠嬌
1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東中山510000
2中山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東中山528405
3中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東中山510000
惡性聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)罕見的惡性腫瘤[1],其發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)第八對顱神經(jīng)上,是一種極其罕見的惡性神經(jīng)鞘瘤[2]。相關(guān)研究表明,惡性聽神經(jīng)瘤通常繼發(fā)于腦部放療,以及聽神經(jīng)鞘瘤γ刀治療后[3]。原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤則更為罕見[4],國內(nèi)僅報道過3例病例[5]。目前,原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤的發(fā)病機制和臨床特征尚未明確[6]。本文對中山市人民醫(yī)院收治的1例原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者的病歷資料進行回顧性分析,并結(jié)合相關(guān)文獻對原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者的臨床特征和治療預(yù)后情況進行探討,現(xiàn)報道如下。
患者女,59歲,2017年11月23日因“右側(cè)面部麻木伴頭痛1月余”就診于中山市人民醫(yī)院,患者月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面部麻木,伴頭痛。頭痛為陣發(fā)性,脹痛,自發(fā)緩解;面部麻木以右側(cè)Ⅱ、Ⅲ支明顯,無伴疼痛、抽搐,癥狀逐漸加重?;颊呒韧?、個人史均未見異常。查體:右側(cè)面部感覺減退,Ⅱ、Ⅲ支明顯;聽力減退,右側(cè)明顯。電測聽示:右側(cè)輕度感音神經(jīng)性耳聾。頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)增強示:右側(cè)橋小腦角區(qū)占位,等T1稍長T2信號,明顯均勻強化大小為3.1 cm×2.9 cm×2.6 cm(圖1)。患者于2017年11月29日于中山市人民醫(yī)院行顯微手術(shù)下右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤實性、質(zhì)軟,大小約3.1 cm×2.9 cm×2.6 cm,切開腫瘤包膜,先瘤內(nèi)分塊切除腫瘤,見面神經(jīng)位于腫瘤內(nèi)下方,完整保留,常規(guī)磨除內(nèi)聽道后壁,切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤約0.5 cm×0.5 cm。術(shù)后中山市人民醫(yī)院病理診斷為惡性聽神經(jīng)瘤,經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科會診結(jié)果顯示:Ki-67陽性,約30%,細胞角蛋白(cytokeratin,CK)陰性,上皮細胞膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)陰性,結(jié)蛋白(Desmin)局灶陽性,平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin,SMA)局灶陽性,MyoD1陰性,S-100蛋白(S-100)部分陽性,膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)陰性,P53陽性,波形蛋白(vimentin)陽性,CD34陽性,嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A,CgA)陽性(右側(cè)聽神經(jīng)瘤)(圖2)。確診為惡性聽神經(jīng)瘤。
圖1 59歲女性原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者的術(shù)前MRI圖像
圖2 59歲女性原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后免疫組織化學(xué)結(jié)果(SP法,×200)
2017年12月6日,患者出院,出院時患者神清,無面癱,頭痛較前明顯緩解,傷口愈合良好。之后患者于中山市人民醫(yī)院放射科繼續(xù)治療,并定期復(fù)查。截至2018年3月6日,該患者隨訪過程中,復(fù)查MRI未見明顯復(fù)發(fā)征象(圖3)。查體:患者神清,右側(cè)輕度面癱,感覺減退,右耳耳聾,四肢活動正常,肌張力正常,腦膜刺激征陰性。
圖3 59歲女性原發(fā)性惡性聽神經(jīng)瘤患者的術(shù)后復(fù)查MRI圖像
以惡性聽神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤惡性、惡性神經(jīng)鞘瘤、第Ⅷ顱神經(jīng)為中文檢索詞,以Malignant,acoustic neuroma,malignant schwannomas,VIII cranial nerve為英文檢索詞,單獨或組合的形式在PubMed、EMbase、Cochrane、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫進行檢索,收集1980年1月1日至2018年1月1日國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤的文獻。經(jīng)檢索共篩選出相關(guān)文獻15篇,共26例原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤病例,其中國內(nèi)文獻報道3例,國外文獻報道23例。
通過文獻檢索得到的26例原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤病例和本病例,共納入27例原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者,其中男12例,女15例;發(fā)病年齡為1.5~77.0歲,平均發(fā)病年齡為(42.87±19.88)歲;起病同聽神經(jīng)鞘瘤,聽覺障礙最常見,為23例,伴隨毗鄰神經(jīng)癥狀面癱14例,眩暈14例,腦積水3例,其他神經(jīng)癥狀15例。在治療方面,所有患者均通過手術(shù)或術(shù)中活檢明確診斷,患者的中位生存時間為4個月。27例原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者中,腫瘤全切11例,全切率為40.7%(11/27);術(shù)后復(fù)發(fā)16例,復(fù)發(fā)率為59.3%(16/27);術(shù)后放療8例,占29.6%(8/27);3例患者接受化療,其中僅1例患者生存[7-29]。(表1)
惡性聽神經(jīng)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)極罕見的一種惡性腫瘤[30],目前對其尚缺乏大宗病例報道,國內(nèi)外研究均以個案報道為主[31]。已有的研究報道顯示,惡性聽神經(jīng)瘤的起病隱匿,其主要癥狀體征與聽神經(jīng)鞘瘤無明顯區(qū)別[32],均表現(xiàn)為聽覺障礙、頭暈、腦積水、面癱[1];但是,惡性聽神經(jīng)瘤的部分癥狀發(fā)生率比良性聽神經(jīng)瘤高,如Ⅴ、Ⅵ、Ⅹ、Ⅺ等顱神經(jīng)癥狀發(fā)生率較良性聽神經(jīng)瘤高[31];而且,惡性聽神經(jīng)瘤患者的腦積水、頭痛癥狀發(fā)生較早且發(fā)生率高于良性聽神經(jīng)瘤患者[33]。臨床中,惡性聽神經(jīng)瘤患者常被按照良性聽神經(jīng)瘤進行治療,通常在腫瘤全切或部分切除后,經(jīng)術(shù)后病理檢查得以確診,部分患者發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積已經(jīng)較大,手術(shù)全切較為困難,且術(shù)后并發(fā)癥多,為本病的治療帶來了一定困難[33]。本研究結(jié)果顯示,惡性聽神經(jīng)瘤患者的預(yù)后較差,中位生存時間僅為4個月,1年生存率較低,且復(fù)發(fā)率較高,全切術(shù)后患者的1年內(nèi)復(fù)發(fā)率達59.3%,值得神經(jīng)外科醫(yī)師注意。
表1 1980年1月1日至2018年1月1日相關(guān)文獻中26例原發(fā)性惡性聽神經(jīng)瘤患者及本例患者的病歷資料
目前,對惡性聽神經(jīng)瘤及惡性神經(jīng)鞘瘤的研究主要針對其組織起源及分子醫(yī)學(xué)特性展開[34]。相關(guān)文獻報道,原發(fā)性惡性聽神經(jīng)瘤患者常伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis,NF)[3,35],但本例患者及國內(nèi)報道病例中均未提及,考慮目前報道的病例較少,因此該觀點仍不能確定[2,36]。手術(shù)治療是臨床治療惡性聽神經(jīng)瘤的主要手段。本文對本病例和相關(guān)文獻中的病例進行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)27例原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者中,11例患者行腫瘤全切手術(shù),手術(shù)全切后患者的生存情況優(yōu)于非全切及僅活檢的患者。由于目前病例數(shù)目較少,且考慮到部分切除患者往往由于腫瘤生長速度大且粘連明顯,導(dǎo)致切除困難,術(shù)后殘余多,因而部分切除患者的預(yù)后較全切除患者差,故單純評價手術(shù)全切對患者預(yù)后的影響尚不明確。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后8例患者接受放療,放療劑量為50~60 Gy,術(shù)后放療患者的生存情況優(yōu)于未行放療的患者。相關(guān)研究表明,惡性聽神經(jīng)瘤患者對放療的反應(yīng)性較好[37]。但目前惡性聽神經(jīng)瘤病例較少且失訪率較高,各病例采用的放療方案及計劃均有差異,因此需要更多的數(shù)據(jù)支持[37]。目前尚無證據(jù)說明化療可以改善患者的預(yù)后,而對其他部位惡性聽神經(jīng)瘤的治療中化療的應(yīng)用也存在爭議[38]。
本研究通過原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤的1例病例報告及對該病的系統(tǒng)回顧分析,對惡性聽神經(jīng)瘤的臨床特征、治療手段及預(yù)后情況進行了分析。但是由于原發(fā)性惡性聽神經(jīng)瘤的發(fā)病率極低,病例數(shù)少,治療方案及具體手段差異極大,對研究該病的臨床特征及預(yù)后帶來極大困難。
綜上所述,原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤是一種極其罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤,其起病隱匿,癥狀與良性聽神經(jīng)瘤相似,但惡性程度高,復(fù)發(fā)率和病死率均較高。目前病例分析發(fā)現(xiàn),全切腫瘤及術(shù)后放療可以改善原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者的預(yù)后,神經(jīng)外科醫(yī)師在臨床工作中有必要提高對原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤的認識,積極探索其綜合治療手段,改善患者預(yù)后。