蘇家豪，李亮明，林少華，林其昌，朱永華，林偉標，劉惠嬌

1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東中山510000

2中山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東中山528405

3中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東中山510000

惡性聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)罕見的惡性腫瘤[1]，其發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)第八對顱神經(jīng)上，是一種極其罕見的惡性神經(jīng)鞘瘤[2]。相關(guān)研究表明，惡性聽神經(jīng)瘤通常繼發(fā)于腦部放療，以及聽神經(jīng)鞘瘤γ刀治療后[3]。原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤則更為罕見[4]，國內(nèi)僅報道過3例病例[5]。目前，原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤的發(fā)病機制和臨床特征尚未明確[6]。本文對中山市人民醫(yī)院收治的1例原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者的病歷資料進行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻對原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者的臨床特征和治療預(yù)后情況進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者女，59歲，2017年11月23日因“右側(cè)面部麻木伴頭痛1月余”就診于中山市人民醫(yī)院，患者月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面部麻木，伴頭痛。頭痛為陣發(fā)性，脹痛，自發(fā)緩解；面部麻木以右側(cè)Ⅱ、Ⅲ支明顯，無伴疼痛、抽搐，癥狀逐漸加重?；颊呒韧?、個人史均未見異常。查體：右側(cè)面部感覺減退，Ⅱ、Ⅲ支明顯；聽力減退，右側(cè)明顯。電測聽示：右側(cè)輕度感音神經(jīng)性耳聾。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增強示：右側(cè)橋小腦角區(qū)占位，等T1稍長T2信號，明顯均勻強化大小為3.1 cm×2.9 cm×2.6 cm（圖1）。患者于2017年11月29日于中山市人民醫(yī)院行顯微手術(shù)下右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤實性、質(zhì)軟，大小約3.1 cm×2.9 cm×2.6 cm，切開腫瘤包膜，先瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，見面神經(jīng)位于腫瘤內(nèi)下方，完整保留，常規(guī)磨除內(nèi)聽道后壁，切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤約0.5 cm×0.5 cm。術(shù)后中山市人民醫(yī)院病理診斷為惡性聽神經(jīng)瘤，經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科會診結(jié)果顯示：Ki-67陽性，約30%，細胞角蛋白（cytokeratin，CK）陰性，上皮細胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）陰性，結(jié)蛋白（Desmin）局灶陽性，平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）局灶陽性，MyoD1陰性，S-100蛋白（S-100）部分陽性，膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）陰性，P53陽性，波形蛋白（vimentin）陽性，CD34陽性，嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）陽性（右側(cè)聽神經(jīng)瘤）（圖2）。確診為惡性聽神經(jīng)瘤。

圖1 59歲女性原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者的術(shù)前MRI圖像

圖2 59歲女性原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后免疫組織化學(xué)結(jié)果（SP法，×200）

2017年12月6日，患者出院，出院時患者神清，無面癱，頭痛較前明顯緩解，傷口愈合良好。之后患者于中山市人民醫(yī)院放射科繼續(xù)治療，并定期復(fù)查。截至2018年3月6日，該患者隨訪過程中，復(fù)查MRI未見明顯復(fù)發(fā)征象（圖3）。查體：患者神清，右側(cè)輕度面癱，感覺減退，右耳耳聾，四肢活動正常，肌張力正常，腦膜刺激征陰性。

圖3 59歲女性原發(fā)性惡性聽神經(jīng)瘤患者的術(shù)后復(fù)查MRI圖像

2 文獻檢索

以惡性聽神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤惡性、惡性神經(jīng)鞘瘤、第Ⅷ顱神經(jīng)為中文檢索詞，以Malignant，acoustic neuroma，malignant schwannomas，VIII cranial nerve為英文檢索詞，單獨或組合的形式在PubMed、EMbase、Cochrane、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普（VIP）、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫進行檢索，收集1980年1月1日至2018年1月1日國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤的文獻。經(jīng)檢索共篩選出相關(guān)文獻15篇，共26例原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤病例，其中國內(nèi)文獻報道3例，國外文獻報道23例。

3 系統(tǒng)回顧

通過文獻檢索得到的26例原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤病例和本病例，共納入27例原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者，其中男12例，女15例；發(fā)病年齡為1.5～77.0歲，平均發(fā)病年齡為（42.87±19.88）歲；起病同聽神經(jīng)鞘瘤，聽覺障礙最常見，為23例，伴隨毗鄰神經(jīng)癥狀面癱14例，眩暈14例，腦積水3例，其他神經(jīng)癥狀15例。在治療方面，所有患者均通過手術(shù)或術(shù)中活檢明確診斷，患者的中位生存時間為4個月。27例原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者中，腫瘤全切11例，全切率為40.7%（11/27）；術(shù)后復(fù)發(fā)16例，復(fù)發(fā)率為59.3%（16/27）；術(shù)后放療8例，占29.6%（8/27）；3例患者接受化療，其中僅1例患者生存[7-29]。（表1）

4 討論

惡性聽神經(jīng)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)極罕見的一種惡性腫瘤[30]，目前對其尚缺乏大宗病例報道，國內(nèi)外研究均以個案報道為主[31]。已有的研究報道顯示，惡性聽神經(jīng)瘤的起病隱匿，其主要癥狀體征與聽神經(jīng)鞘瘤無明顯區(qū)別[32]，均表現(xiàn)為聽覺障礙、頭暈、腦積水、面癱[1]；但是，惡性聽神經(jīng)瘤的部分癥狀發(fā)生率比良性聽神經(jīng)瘤高，如Ⅴ、Ⅵ、Ⅹ、Ⅺ等顱神經(jīng)癥狀發(fā)生率較良性聽神經(jīng)瘤高[31]；而且，惡性聽神經(jīng)瘤患者的腦積水、頭痛癥狀發(fā)生較早且發(fā)生率高于良性聽神經(jīng)瘤患者[33]。臨床中，惡性聽神經(jīng)瘤患者常被按照良性聽神經(jīng)瘤進行治療，通常在腫瘤全切或部分切除后，經(jīng)術(shù)后病理檢查得以確診，部分患者發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積已經(jīng)較大，手術(shù)全切較為困難，且術(shù)后并發(fā)癥多，為本病的治療帶來了一定困難[33]。本研究結(jié)果顯示，惡性聽神經(jīng)瘤患者的預(yù)后較差，中位生存時間僅為4個月，1年生存率較低，且復(fù)發(fā)率較高，全切術(shù)后患者的1年內(nèi)復(fù)發(fā)率達59.3%，值得神經(jīng)外科醫(yī)師注意。

表1 1980年1月1日至2018年1月1日相關(guān)文獻中26例原發(fā)性惡性聽神經(jīng)瘤患者及本例患者的病歷資料

目前，對惡性聽神經(jīng)瘤及惡性神經(jīng)鞘瘤的研究主要針對其組織起源及分子醫(yī)學(xué)特性展開[34]。相關(guān)文獻報道，原發(fā)性惡性聽神經(jīng)瘤患者常伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis，NF）[3,35]，但本例患者及國內(nèi)報道病例中均未提及，考慮目前報道的病例較少，因此該觀點仍不能確定[2,36]。手術(shù)治療是臨床治療惡性聽神經(jīng)瘤的主要手段。本文對本病例和相關(guān)文獻中的病例進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)27例原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者中，11例患者行腫瘤全切手術(shù)，手術(shù)全切后患者的生存情況優(yōu)于非全切及僅活檢的患者。由于目前病例數(shù)目較少，且考慮到部分切除患者往往由于腫瘤生長速度大且粘連明顯，導(dǎo)致切除困難，術(shù)后殘余多，因而部分切除患者的預(yù)后較全切除患者差，故單純評價手術(shù)全切對患者預(yù)后的影響尚不明確。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8例患者接受放療，放療劑量為50～60 Gy，術(shù)后放療患者的生存情況優(yōu)于未行放療的患者。相關(guān)研究表明，惡性聽神經(jīng)瘤患者對放療的反應(yīng)性較好[37]。但目前惡性聽神經(jīng)瘤病例較少且失訪率較高，各病例采用的放療方案及計劃均有差異，因此需要更多的數(shù)據(jù)支持[37]。目前尚無證據(jù)說明化療可以改善患者的預(yù)后，而對其他部位惡性聽神經(jīng)瘤的治療中化療的應(yīng)用也存在爭議[38]。

本研究通過原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤的1例病例報告及對該病的系統(tǒng)回顧分析，對惡性聽神經(jīng)瘤的臨床特征、治療手段及預(yù)后情況進行了分析。但是由于原發(fā)性惡性聽神經(jīng)瘤的發(fā)病率極低，病例數(shù)少，治療方案及具體手段差異極大，對研究該病的臨床特征及預(yù)后帶來極大困難。

綜上所述，原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤是一種極其罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，其起病隱匿，癥狀與良性聽神經(jīng)瘤相似，但惡性程度高，復(fù)發(fā)率和病死率均較高。目前病例分析發(fā)現(xiàn)，全切腫瘤及術(shù)后放療可以改善原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤患者的預(yù)后，神經(jīng)外科醫(yī)師在臨床工作中有必要提高對原發(fā)惡性聽神經(jīng)瘤的認識，積極探索其綜合治療手段，改善患者預(yù)后。