許曉琴

江西省贛州市南康區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，江西 贛州 341400

隨著二胎政策的逐漸放開，我國剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出不斷增長趨勢(shì)，瘢痕子宮妊娠率也隨之提高。產(chǎn)后出血指的是胎兒娩出24h內(nèi)，產(chǎn)婦出血量≥500mL的病癥。其作為嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因。臨床研究表明，宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷與凝血功能異常等均可引發(fā)產(chǎn)后出血，其中因?qū)m縮乏力引發(fā)的產(chǎn)后出血高達(dá)70%[1]。而瘢痕子宮由于子宮肌收縮能力及纖維彈性差，再次妊娠產(chǎn)婦極易出現(xiàn)宮縮乏力，進(jìn)而發(fā)生產(chǎn)后出血，故有必要提升子宮收縮力，減少子宮出血的發(fā)生[2]。目前，臨床多使用縮宮素對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行治療，可刺激平滑肌收縮，但單獨(dú)用藥療效欠佳[3]。米索前列醇是一種前列腺素E1衍生類藥物，可強(qiáng)化子宮平滑肌的收縮效果，加快胎盤娩出，利于減少產(chǎn)后出血量[4]。為此，本研究進(jìn)一步探討米索前列醇與縮宮素聯(lián)合用藥在預(yù)防瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)后出血中的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2018年12月我院收治的41例瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦臨床資料。依據(jù)用藥方法不同分為觀察組(米索前列醇+縮宮素聯(lián)合用藥，n=21例)與對(duì)照組(單用縮宮素，n=20例)。觀察組年齡22～39歲，平均(28.23±2.46)歲；孕周28～42周，平均(39.06±0.85)周；孕次2～5次，平均(3.02±0.45)次；產(chǎn)次2～4次，平均(2.45±0.31)次；新生兒體重1.5～4.1kg，平均(3.29±0.54)kg；新生兒評(píng)分7～9分，平均(8.96±0.03)分。對(duì)照組年齡21～38歲，平均(28.07±2.46)歲；孕周34～41周，平均(39.12±0.88)周；孕次2～6次，平均(3.09±0.51)次；產(chǎn)次2～4次，平均(2.51±0.34)次；新生兒體重2.6～4.1kg，平均(3.32±0.60)kg；新生兒評(píng)分8～9分，平均(8.97±0.02)分。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者均為經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠間隔時(shí)間＞2年；②存在剖宮產(chǎn)既往史，切口在子宮下段且愈合良好，B超檢查提示子宮瘢痕位置肌層無斷裂與缺損，且符合陰道分娩指征；③無引產(chǎn)禁忌證。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能異常、嚴(yán)重心肝腎重要臟器病變、子宮腫瘤、青光眼、哮喘、妊娠高血壓、生殖道畸形者；②對(duì)本研究藥物過敏；③非宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。

1.3 方法 在胎肩娩出后，對(duì)照組單用縮宮素治療，予以20U縮宮素注射液(深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053171)+0.9%氯化鈉注射液(江蘇神龍藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024939)500mL靜脈滴注。觀察組使用縮宮素與米索前列醇聯(lián)合用藥治療，縮宮素用藥方法同對(duì)照組，另予以400μg米索前列醇(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20073696)直腸給藥，確保深度在4～5cm之間。治療期間需對(duì)產(chǎn)婦生命體征以及陰道出血量進(jìn)行嚴(yán)密觀察，一旦出血不止，則需要快速補(bǔ)充血容量，同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①記錄兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率(將產(chǎn)后24h出血量≥500mL作為產(chǎn)后出血)，并對(duì)兩組產(chǎn)后出血量(可通過稱重法、容積法進(jìn)行測量、計(jì)算)進(jìn)行比較。②記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程。③記錄兩組腹瀉、惡心嘔吐以及皮膚過敏發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(χ－±S)表示，組間用非獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血 觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率為0%略低于對(duì)照組的5.00%(1/20)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.980)；觀察組產(chǎn)后出血量為(178.58±65.39)mL低于對(duì)照組的(223.47±89.72)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.096，P=0.043)。

2.2 產(chǎn)程 觀察組第三產(chǎn)程短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

3 討論

由于多次剖宮產(chǎn)將增加胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤、盆腔黏連等風(fēng)險(xiǎn)，瘢痕子宮產(chǎn)婦妊娠時(shí)需更為慎重地選擇分娩方式，以盡可能地減少機(jī)體損傷，維護(hù)母嬰安全。目前，相關(guān)研究已證實(shí)瘢痕妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的可行性以及有效性，不僅可規(guī)避遠(yuǎn)期剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，還利于促進(jìn)母體恢復(fù)[5]。然而，存在剖宮產(chǎn)既往史的患者，再次妊娠時(shí)，子宮瘢痕對(duì)增生結(jié)締組織的連接依賴程度大，有所修復(fù)的纖維瘢痕還會(huì)對(duì)子宮復(fù)舊能力帶來不利影響，導(dǎo)致子宮收縮能力降低，這會(huì)在一定程度上增加再次分娩時(shí)產(chǎn)婦子宮收縮乏力以及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，故需嚴(yán)格把握瘢痕子宮的陰道分娩指征[6]。

宮縮乏力是引發(fā)產(chǎn)后出血的重要原因，其主要表現(xiàn)為胎兒娩出之后的子宮體變軟、宮底位置高，少數(shù)可表現(xiàn)為第二產(chǎn)程延長以及產(chǎn)程緩慢，如若未能采取及時(shí)、有效的處理方法，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克。而必要時(shí)，為維護(hù)產(chǎn)婦的生命安全，還需實(shí)施子宮切除手術(shù)，這不僅剝奪了產(chǎn)婦再次妊娠、分娩的機(jī)會(huì)，還會(huì)對(duì)其身心健康帶來較為嚴(yán)重的不良影響。故予以科學(xué)有效的預(yù)防干預(yù)措施，以盡可能規(guī)避分娩過程中產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，維護(hù)患者生殖系統(tǒng)健康意義重大。

表1 兩組產(chǎn)程對(duì)比(χ－±S)Tab 1 Comparison of labor stages between the two groups(χ－±S)

表2 兩組不良反應(yīng)對(duì)比(例/%)Tab 2 Comparison of adverse reactions between the two groups (cases/%)

有研究表明，縮宮素能夠選擇性作用于患者子宮平滑肌，增強(qiáng)子宮收縮力。其作用機(jī)制如下：加快細(xì)胞外鈣離子有效進(jìn)入子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)，增加肌細(xì)胞中的鈣離子含量，并在鈣敏感素的調(diào)節(jié)作用與蛋白激酶影響下，誘發(fā)肌細(xì)胞收縮[7]。同時(shí)，縮宮素還可加快乳腺導(dǎo)管收縮，刺激乳腺平滑肌，加快乳汁經(jīng)乳房排出。口服縮宮素易受胰蛋白酶的影響，出現(xiàn)藥效失效，故臨床上多給予胃腸外給藥?？s宮素半衰期在3～4min左右，進(jìn)入患者體內(nèi)后可在較短時(shí)間內(nèi)被胎盤分泌的催產(chǎn)素分解，即使通過靜脈滴注給藥亦無法有效維持藥物濃度，效果不能令人滿意。此外，產(chǎn)婦體內(nèi)孕激素水平可在一定程度上對(duì)子宮平滑肌之于縮宮素的敏感性產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致縮宮素在不同個(gè)體中的效果差異較大。

而米索前列醇可較好地抑制胃酸分泌，同時(shí)利于妊娠子宮的收縮，其具有E類前列腺素相關(guān)藥理活性，在軟化宮頸、調(diào)節(jié)宮內(nèi)壓、提升子宮張力方面效果確切。前列腺素F2α屬于分娩開始的重要因素，其在母體分娩時(shí)期的含量最高，但半衰期僅有1min左右。米索前列醇作為前列腺素E1衍生物，屬于前列腺素F2α同工異構(gòu)體，在加快子宮收縮方面的作用高于前列腺素F2α的9倍，且可經(jīng)外源性補(bǔ)充，促使子宮平滑肌在分娩過程中保持持久且較強(qiáng)的收縮狀態(tài)，可有效減少宮縮乏力的發(fā)生，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，且采用直腸給藥，吸收迅速，能夠在30min內(nèi)至血藥濃度峰值，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)加強(qiáng)子宮平滑肌收縮、提高子宮內(nèi)壓力、加快宮頸成熟的效果[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)后出血率相比無明顯差異，但觀察組產(chǎn)后出血量明顯低于對(duì)照組。提示相較于單用縮宮素，聯(lián)合米索前列醇在預(yù)防瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中具有一定價(jià)值，可有效降低產(chǎn)后出血量，對(duì)維護(hù)產(chǎn)婦安全與健康具有重要意義。另外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比無明顯差異，觀察組第三產(chǎn)程短于對(duì)照組。表明，無論是單獨(dú)用藥還是聯(lián)合用藥安全性均較高，但聯(lián)合用藥的第三產(chǎn)程時(shí)間更短。這與郭玉[9]在120例瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦應(yīng)用縮宮素與米索前列醇聯(lián)合治療產(chǎn)后出血的研究結(jié)果相近。究其原因主要在于米索前列醇的使用可明顯改善妊娠產(chǎn)婦血中前列腺素水平，其與縮宮素聯(lián)用可產(chǎn)生藥物協(xié)同機(jī)制，促使瘢痕子宮處在較為理想收縮狀態(tài)，進(jìn)而縮短第三產(chǎn)程，加快胎盤娩出，同時(shí)還利于減少產(chǎn)后出血量[10]。總之，縮宮素聯(lián)合米索前列醇在瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦中的治療，對(duì)于產(chǎn)后出血具有更高的預(yù)防價(jià)值，應(yīng)當(dāng)成為更多患者的臨床選擇。

綜上所述，針對(duì)瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇，需嚴(yán)格把握經(jīng)陰道分娩指征，同時(shí)為減少宮縮乏力的發(fā)生，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，臨床可在胎肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素與米索前列醇聯(lián)合治療，其治療效果確切，安全性較高，可有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低產(chǎn)后出血量，同時(shí)還利于縮短第三產(chǎn)程，對(duì)維護(hù)產(chǎn)婦健康及改善預(yù)后意義重大。