韋玉潁

摘 要：近年來，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提升，我國(guó)社會(huì)各階層對(duì)于個(gè)體健康越發(fā)關(guān)注，在老齡化趨勢(shì)加劇和醫(yī)保深化改革的疊加影響下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也正在面臨著新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。由于長(zhǎng)期缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院組織架構(gòu)及內(nèi)部管理模式較為落后，大量民營(yíng)醫(yī)院的出現(xiàn)使得公立醫(yī)院生存空間受到一定的擠壓。本文闡述了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的特點(diǎn)、原則，分析了其內(nèi)部控制存在的問題，并給出了解決對(duì)策，以提升公立醫(yī)院的內(nèi)部控制水平，為進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

一、引言

內(nèi)部控制實(shí)際上是一系列自我約束、評(píng)價(jià)和控制的方法、手段和措施。自2006年開始，中央多個(gè)部委都先后出臺(tái)文件，要求行政事業(yè)單位實(shí)施內(nèi)部控制?，F(xiàn)階段，我國(guó)各級(jí)政府正在通過深化醫(yī)療改革，力求盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和人民健康需求之間的匹配。在新的歷史條件下，公立醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境正在面臨著前所未有的壓力。當(dāng)前的醫(yī)療改革趨勢(shì)要求公立醫(yī)院逐漸將藥品收入剝離出營(yíng)收渠道，而多數(shù)公立醫(yī)院僅靠行政劃撥很難在充分競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)條件下取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。因此，絕大多數(shù)公立醫(yī)院想要尋求發(fā)展，就必須提高醫(yī)療服務(wù)收入。此時(shí)，引入和完善內(nèi)部控制制度，對(duì)于眾多公立醫(yī)院來說具有重要意義。因此無論是從現(xiàn)實(shí)需要還是政策推動(dòng)來看，公立醫(yī)院盡快構(gòu)建起完善的內(nèi)部控制制度都顯得十分迫切和必要。

二、我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制概述

公立醫(yī)院內(nèi)部控制同其他經(jīng)濟(jì)組織機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制特點(diǎn)基本一致，但由于我國(guó)公立醫(yī)院要更多的兼顧公益性，因此此特點(diǎn)必須動(dòng)態(tài)的體現(xiàn)在公立醫(yī)院的內(nèi)部控制過程中。

（1）公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制的必要性

黨的十九大報(bào)告對(duì)進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出了明確要求。從宏觀層面來看，公立醫(yī)院加快構(gòu)建完善的內(nèi)部控制體系，是對(duì)國(guó)家戰(zhàn)略和上級(jí)政策的積極響應(yīng)；從自身層面來看，近年來國(guó)內(nèi)各地各級(jí)公立醫(yī)院在門診人數(shù)、手術(shù)人次、床位使用率、醫(yī)療收入、職工人數(shù)、醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模等方面都呈現(xiàn)不同程度的增長(zhǎng)，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)正在面臨越來越多的挑戰(zhàn)，其必須立足于自身業(yè)務(wù)開展現(xiàn)狀完善的內(nèi)部控制系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)全面高效管理。

（2）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的特點(diǎn)

一是，必須承擔(dān)公共服務(wù)。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主要組成部分，必須確保自身能夠向各階層人民群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，也就是其必須在充分承擔(dān)公共服務(wù)職能的基礎(chǔ)上再去追求經(jīng)濟(jì)效益；二是，風(fēng)險(xiǎn)不同于其他領(lǐng)域。公立醫(yī)院主要應(yīng)對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。前者是指在救治病患的過程中所形成醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)，這也是當(dāng)前我國(guó)最主要的醫(yī)患矛盾來源。后者是指醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)必須建立在動(dòng)態(tài)發(fā)展的醫(yī)學(xué)專業(yè)上，特別是在科技加速迭代的現(xiàn)代社會(huì)，要求醫(yī)院及其全體職工必須及時(shí)更新專業(yè)知識(shí)，掌握最新技能，購(gòu)置新型大型醫(yī)療器械，而固定資產(chǎn)的購(gòu)入、折舊、淘汰也是醫(yī)院會(huì)計(jì)處理的一項(xiàng)重要問題；三是，資金收支不集中。同其他具有經(jīng)濟(jì)性的組織機(jī)構(gòu)一樣，公立醫(yī)院內(nèi)部控制的主要對(duì)象就是資金的收支。但是就我國(guó)公立醫(yī)院而言，門診和住院收入特點(diǎn)不同，前者業(yè)務(wù)量大、程序多、單價(jià)小，后者金額大、信用相對(duì)可靠，這也給公立醫(yī)院進(jìn)一步細(xì)化財(cái)務(wù)處理控制措施帶來一定難度。

（3）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的原則

公立醫(yī)院在構(gòu)建或者檢查自身內(nèi)控體系時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵照如下幾個(gè)原則。一是，全面性。即必須對(duì)內(nèi)部各條線和全體崗位的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，以實(shí)現(xiàn)各個(gè)部門之間的良好協(xié)同，并打通管理層和一線職工之間的溝通渠道。二是，重要性。在全面性的基礎(chǔ)上理清醫(yī)院各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的關(guān)鍵部分，并著重應(yīng)對(duì)。三是，平衡性。即公立醫(yī)院內(nèi)部上下層級(jí)之間，以及業(yè)務(wù)的條線部門之間能夠形成相互監(jiān)督的制約機(jī)制。其四，適用性。公立醫(yī)院的內(nèi)控應(yīng)當(dāng)基于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的相關(guān)規(guī)定和紀(jì)律，并且結(jié)合自身運(yùn)營(yíng)管理的特點(diǎn)，增強(qiáng)內(nèi)控的針對(duì)性和實(shí)用性。

三、當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的主要問題

（1）內(nèi)部控制環(huán)境較差

首先，公立醫(yī)院屬于差額管理的事業(yè)單位，在過去市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分的情況下，其在國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域基本上處于權(quán)威和支配地位。公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來都十分依賴行政資金劃撥，并且實(shí)施集權(quán)管理，缺乏形成內(nèi)控制度的必要基礎(chǔ)；其次，國(guó)內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院的院長(zhǎng)包括領(lǐng)導(dǎo)班子成員均出身于醫(yī)療專業(yè)，缺乏必要的管理理念和相關(guān)技能，影響了公立醫(yī)院內(nèi)部崗位內(nèi)控細(xì)化。再次，公立醫(yī)院長(zhǎng)期忽視醫(yī)院文化建設(shè)，缺乏醫(yī)院自身組織價(jià)值觀的培育，考核獎(jiǎng)懲機(jī)制陳舊落后，導(dǎo)致內(nèi)部職工凝聚力差，沒有形成強(qiáng)烈的事業(yè)心和歸屬感。

（2）內(nèi)部控制制度化水平低

盡管國(guó)內(nèi)的公立醫(yī)院大多都已應(yīng)各級(jí)政府要求建立起內(nèi)部控制制度，但并未能深入結(jié)合自身醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)和日常運(yùn)營(yíng)狀態(tài)進(jìn)行完善，缺乏必要的細(xì)化內(nèi)容，造成許多實(shí)踐漏洞。比如，沒有形成內(nèi)審部門和內(nèi)部控制委員會(huì)等相應(yīng)的組織；預(yù)算管理控制力度低下；資金收支監(jiān)管隨意；財(cái)務(wù)人員同時(shí)負(fù)責(zé)收付款和財(cái)務(wù)核算工作等。絕大多數(shù)公立醫(yī)院的內(nèi)控制度僅流于形式。

（3）內(nèi)部控制部門職能弱

公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門是承擔(dān)醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組織，主要負(fù)責(zé)安排和實(shí)施內(nèi)部審計(jì)工作，制定風(fēng)險(xiǎn)防范方案，保障醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)和資金安全。但我國(guó)公立醫(yī)院，特別大部分縣級(jí)基層公立醫(yī)院，幾乎很少能夠充分考慮到內(nèi)部審計(jì)的重要性，未能在組織架構(gòu)上設(shè)置具有高度獨(dú)立性的內(nèi)審部門，更多的是要求財(cái)務(wù)科室承擔(dān)主要的內(nèi)審工作，導(dǎo)致內(nèi)部控制效率和質(zhì)量無法得到有效保證。同時(shí)，造成考核獎(jiǎng)懲結(jié)果也缺乏足夠的權(quán)威性和嚴(yán)肅性。

（4）內(nèi)部控制未覆蓋全業(yè)務(wù)范圍

根據(jù)2012年財(cái)務(wù)部印發(fā)的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》要求，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制同樣涉及到業(yè)務(wù)層面。通過多年實(shí)踐，公立醫(yī)院內(nèi)部控制盡管取得了一定成效，但在資產(chǎn)采購(gòu)控制環(huán)節(jié)仍然存在較大風(fēng)險(xiǎn)。一方面，固定資產(chǎn)的購(gòu)置和管理欠規(guī)范。由于公立醫(yī)院的各個(gè)內(nèi)部科室存在業(yè)務(wù)細(xì)分，因此，其在申請(qǐng)固定資產(chǎn)時(shí)往往更多的基于自身主觀需求，在購(gòu)置論證和效益分析上存在較大的隨意性，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)固定資產(chǎn)使用率低下的問題。同時(shí)，固定資產(chǎn)管理通常會(huì)安排業(yè)務(wù)人員負(fù)責(zé)，其往往缺乏必備的基礎(chǔ)賬務(wù)處理技能。此外，資產(chǎn)核銷等問題也會(huì)引起賬實(shí)不符。 另一方面，由于公立醫(yī)院部分采購(gòu)人員會(huì)違規(guī)收受供應(yīng)商的利益輸送，導(dǎo)致招標(biāo)過后的藥品配送、回款、驗(yàn)收等環(huán)節(jié)存在巨大風(fēng)險(xiǎn)隱患。

四、我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的改善建議

（1）提升對(duì)內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識(shí)

醫(yī)院管理層應(yīng)提升對(duì)于內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識(shí)，依照自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)和經(jīng)營(yíng)情況構(gòu)建起比較完備的內(nèi)控體系。通過動(dòng)態(tài)審查醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量、工作計(jì)劃完成情況來定期反饋內(nèi)控體系的效率和質(zhì)量；按照各級(jí)政府出臺(tái)文件，盡快完善公立醫(yī)院治理機(jī)制，探索建立理事會(huì)等多種形式的法人治理結(jié)構(gòu)；提升財(cái)務(wù)部門在醫(yī)院日常管理中的重要性，努力引導(dǎo)財(cái)會(huì)人員提高內(nèi)控意識(shí)及相關(guān)專業(yè)技能。

（2）依法依規(guī)完善內(nèi)部控制制度

公立醫(yī)院可以參照《財(cái)政部財(cái)會(huì)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》、《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范實(shí)施工作的通知》、《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范講解》等相關(guān)法律法規(guī)，圍繞自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)和運(yùn)營(yíng)實(shí)際，針對(duì)資金收支、藥品及庫(kù)存物資采購(gòu)與支出、大型醫(yī)療器械等固定資產(chǎn)使用和維護(hù)等具體問題提升內(nèi)控制度的精細(xì)程度。同時(shí)，財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)盡快將授權(quán)批準(zhǔn)程序、貨幣資金業(yè)務(wù)不相容崗位分離、收付款項(xiàng)的稽核等相關(guān)規(guī)章融入和滲透到醫(yī)院的各個(gè)條線和崗位的操作流程中，并定期進(jìn)行反饋檢查。

（3）進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部控制部門職能

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步增強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)部門的獨(dú)立性，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層必須高度認(rèn)同和支持內(nèi)審部門開展內(nèi)控活動(dòng)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向承擔(dān)內(nèi)部審計(jì)的財(cái)會(huì)人員提供充分的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和交流機(jī)會(huì)，幫助他們不斷更新理論知識(shí)，提高實(shí)務(wù)技能。內(nèi)審部門也要根據(jù)外在形勢(shì)變化和醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，準(zhǔn)確找到各類風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，并據(jù)此動(dòng)態(tài)完善醫(yī)院內(nèi)控制度的監(jiān)督和考核內(nèi)容。

（4）改進(jìn)業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制

一方面，規(guī)范固定資產(chǎn)管理。對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)一步強(qiáng)化驗(yàn)收控制，委派非采購(gòu)和財(cái)務(wù)科室人員負(fù)責(zé)登記賬卡，確保資產(chǎn)價(jià)值精確性，并嚴(yán)格進(jìn)行采購(gòu)前可行性分析，認(rèn)真記錄并留存?zhèn)洳?，形成?cái)務(wù)、紀(jì)檢、內(nèi)審、業(yè)務(wù)科室共同參與的盤點(diǎn)機(jī)制，保證會(huì)計(jì)賬目的真實(shí)、準(zhǔn)確。另一方面，完善采購(gòu)管理制度。醫(yī)院管理層應(yīng)分派會(huì)計(jì)、審計(jì)、稽核人員定期或隨機(jī)與供應(yīng)商進(jìn)行賬目核對(duì)，杜絕任何環(huán)節(jié)中可能存在的營(yíng)私舞弊問題。在藥品和其他物資的領(lǐng)用問題上，必須嚴(yán)格要求專人專用，同時(shí)要求財(cái)務(wù)和內(nèi)審部門積極參與定期開展的庫(kù)存藥品和其他物資現(xiàn)場(chǎng)盤點(diǎn)。

五、結(jié)束語

自2017年下半年開始，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)先后針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作下發(fā)多個(gè)文件，以解決當(dāng)前越來越突出的基層醫(yī)療服務(wù)供給不足的問題。同時(shí)，眾多民營(yíng)醫(yī)院也開始以不斷增強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力爭(zhēng)奪公立醫(yī)院的市場(chǎng)份額。在這樣的客觀形勢(shì)下，公立醫(yī)院不斷建立健全內(nèi)部控制體系意義重大。目前，國(guó)內(nèi)各地各級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)不斷提高自身內(nèi)控水平，以加快適應(yīng)深化醫(yī)療改革體制改革和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力的增大，同時(shí)，這對(duì)于其全面提升自身運(yùn)營(yíng)能力，充分履行社會(huì)職責(zé)并增強(qiáng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、降低成本、保持市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力也具有關(guān)鍵作用。

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