葉清 王敏 王幼勤 劉宇清 曹祖威

(貴州省人民醫(yī)院聽力康復(fù)研究中心，貴州 貴陽 550002)

在臨床聽力學(xué)鑒定工作中，常運(yùn)用主觀測(cè)試純音測(cè)聽，客觀測(cè)試聲導(dǎo)抗、聽性腦干誘發(fā)電位和40Hz相關(guān)電位等測(cè)試方法來正確評(píng)估聽閾值。但這些組合測(cè)試耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)環(huán)境要求高?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE )可反映耳蝸外毛細(xì)胞的主動(dòng)活動(dòng)，因其靈敏、無創(chuàng)、客觀的功能特點(diǎn)，已成為臨床聽力學(xué)檢測(cè)的常規(guī)測(cè)試之一。我院運(yùn)用DPOAE技術(shù)分別對(duì)偽聾患者、感音神經(jīng)性聾患者、聽力正常者進(jìn)行分組檢測(cè)，通過對(duì)檢測(cè)結(jié)果的對(duì)比分析來探討其在偽聾鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 偽聾組：抽取聽力鑒定中證實(shí)為偽聾者31耳，排除外耳道畸形、中耳功能異常者，其中男27耳，女4耳，年齡8～47歲，平均27.5歲，純音測(cè)試患耳語頻平均聽閾26～120dB，經(jīng)聲導(dǎo)抗、聽性腦干誘發(fā)電位及40Hz聽覺相關(guān)電位診斷為偽聾；感音神經(jīng)性聾組：30耳，男27耳，女3耳，年齡22～40歲，平均31歲，純音測(cè)試患耳語頻平均聽閾26～90 dB，聲導(dǎo)抗測(cè)試顯示中耳功能無異常；正常對(duì)照組：38耳，男8耳，女30耳，年齡20～36歲，平均28歲，純音測(cè)試語頻平均聽閾-5～25 dB。以上三組經(jīng)耳科檢查：外耳道通暢，鼓膜完整。

1.2 方法 三組均采用同樣的儀器和方法檢查。DPOAE測(cè)試在隔聲頻蔽室內(nèi)進(jìn)行，受試者取座位，保持安靜狀態(tài)，儀器采用CAPLLA 耳聲發(fā)射分析儀，選取大小合適的探頭塞入外耳道，保持外耳道密封狀態(tài)。初始音強(qiáng)度分別為L(zhǎng)1=65 dBSPL，L2=55 dBSPL，初始音的頻率比為f1/ f2=1.22，f1、f2的幾何均數(shù)的范圍位于0.5～8.0 kHz。分別選擇f2為0.5，1.0，2.0，3.0，4.0，6.0 kHz各點(diǎn)進(jìn)行測(cè)試，測(cè)量不同刺激強(qiáng)度時(shí)DPOAE的幅值，以引出反應(yīng)幅值高出本底噪聲3 dB，信噪比≥6 dB時(shí)的最小刺激強(qiáng)度作為DPOAE有無的指標(biāo)，確定檢出率。測(cè)試疊加次數(shù)為1 000次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

偽聾組、感音神經(jīng)性聾組、正常對(duì)照組的DPOAE各頻率的平均檢出率分別為94.62%、18.33%和99.56%，各組不同頻率時(shí)的檢出率見表1，表2。將偽聾組、感音神經(jīng)性聾組、正常對(duì)照組各頻率間的檢出率分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，偽聾組與正常對(duì)照組檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表1；感音神經(jīng)性聾組分別與偽聾組和正常對(duì)照組檢出率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3，提示通過DPOAE檢查，可以識(shí)別偽聾。

表1 偽聾組與正常對(duì)照組的DPOAE檢出率比較(%)

表2 感音神經(jīng)性聾組與正常對(duì)照組的DPOAE檢出率比較(%)

表3 感音神經(jīng)性聾組與偽聾組的DPOAE檢出率比較(%)

3 討 論

偽聾在臨床聽力學(xué)鑒定工作中并不罕見，所以鑒別偽聾顯得尤為重要。我國(guó)最高人民法院新頒布的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)聽力損失的評(píng)定，按照世界衛(wèi)生組織推薦的聽力減退分級(jí)的頻率范圍，取純音測(cè)聽0.5、1、2、4kHz四個(gè)頻率氣導(dǎo)聽閾級(jí)的平均值為依據(jù)。因此，雖然客觀測(cè)聽技術(shù)廣泛用于臨床和司法鑒定，但純音測(cè)聽仍不可替代。在職業(yè)病的健康體檢和其他基層醫(yī)院中，聽力檢測(cè)設(shè)備仍以純音測(cè)聽為主。而純音測(cè)聽是一種主觀測(cè)聽方法，在測(cè)試中容易受測(cè)試者的主觀意識(shí)影響，檢測(cè)者如果夸大其耳聾程度或偽聾，就得不到可靠、準(zhǔn)確的結(jié)果，因此明確真實(shí)聽閾需要作進(jìn)一步的客觀檢測(cè)。臨床常用的客觀檢測(cè)方法有聽性腦干反應(yīng)，40Hz聽覺相關(guān)電位等，因其不需要受試者的主觀配合，而且可以對(duì)純音測(cè)聽起到復(fù)核的作用，但這兩種檢測(cè)技術(shù)耗時(shí)比較長(zhǎng)、測(cè)試環(huán)境要求屏蔽。在作職業(yè)病體檢和一些沒有配備聽性腦干反應(yīng)儀的地區(qū)，迫切需求一種客觀測(cè)試方法，可以快速、有效地進(jìn)行偽聾鑒別診斷。

耳聲發(fā)射是來源于耳蝸主動(dòng)機(jī)制的表現(xiàn)，與常用的電生理檢查方法相比有安全無創(chuàng)、省時(shí)和敏感的特點(diǎn)，能特異性反應(yīng)外毛細(xì)胞的功能，在臨床主要用于聽覺障礙的定性和定位診斷，而且廣泛用于新生兒聽力篩查中。DPOAE在所有正常耳存在，在患耳則減弱或消失。因此，它是目前臨床上了解耳蝸功能的特異性指標(biāo)[1]。本文的正常組平均檢出率為99.56%，有學(xué)者報(bào)道為100%[2]。本研究中偽聾組與正常對(duì)照組檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示通過DPOAE檢查，可以識(shí)別偽聾；正常對(duì)照組與感音神經(jīng)性聾組的檢出率比較有顯著性差異，提示感音神經(jīng)性聾組患者，通過DPOAE檢查，可以發(fā)現(xiàn)其聽功能障礙。DPOAE可敏感地記錄到無純音聽閾提高的DPOAE幅值降低，從而為早期發(fā)現(xiàn)耳蝸病變提供依據(jù)[3]。在感音神經(jīng)性聾患者中，DPOAE的陽性率隨純音聽力損失加重而下降，并且其幅度也降低。DPOAE有頻率特異性，可以連續(xù)檢測(cè)0.5-8kHz頻率范圍，DPOAE聽力圖與純音聽力圖之間有較好的頻率對(duì)應(yīng)關(guān)系[4]。聽力鑒定中DPOAE能夠?qū)σ恍┯袀蚊@企圖者起到震懾的作用，讓他們感覺到即使不合作，也能被檢查出真實(shí)的聽閾，從而放棄偽裝的打算。而且測(cè)試的威懾作用比測(cè)試本身作用更大。一旦患者主動(dòng)配合作純音測(cè)聽，與純音聽力圖頻率相對(duì)應(yīng)的頻率進(jìn)行測(cè)試，得出的DPOAE聽力圖與純音聽力圖有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，即可判斷純音測(cè)聽結(jié)果的真實(shí)性。

綜上所述，DPOAE可作為偽聾的鑒別診斷及快速篩查方法。在職業(yè)病的健康體檢與其他基層醫(yī)院難以達(dá)到作其它客觀檢查的情況下，可以用DPOAE這項(xiàng)客觀檢查技術(shù)進(jìn)行偽聾鑒別診斷。