陳亞莉 邵建強(qiáng) 劉吉蘭△

(1.寶雞高新人民醫(yī)院麻醉科，陜西 寶雞 712100；2.楊凌示范區(qū)醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 712100)

腹腔鏡手術(shù)是普外科常用術(shù)式之一，但老年患者身體基礎(chǔ)條件較差，生理機(jī)能降低，多合并心腦血管等疾病，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此對(duì)手術(shù)和臨床麻醉的提出了更高的要求[1]。近年來越來越多的學(xué)者開始重視喉罩靜吸復(fù)合全麻方案在老年腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用。本文主要探討喉罩麻醉與氣管內(nèi)插管麻醉對(duì)老年腹腔鏡膽囊手術(shù)患者呼吸及循環(huán)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2018年8月在我院開展全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者156例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《外科學(xué)(第八版)》的中膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)膽囊B超、CT或膽道造影檢查確診，并均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征；年齡60～84歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；體質(zhì)量45～72 kg；所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎嚴(yán)重功能障礙及凝血功能障礙、代謝功能障礙者，合并呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，伴有酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂，合并咽喉等局部病變，腹腔鏡手術(shù)禁忌證，有腹部手術(shù)史，合并明確或潛在的呼吸困難癥狀，困難插管史及張口<2 cm者，合并哮喘、胃食管反流征等反流誤吸危險(xiǎn)因素者，膽囊惡性腫瘤，合并急性胰腺炎，頸部活動(dòng)障礙，合并精神疾病史或意識(shí)障礙，對(duì)麻醉藥物過敏者，術(shù)前應(yīng)用麻醉藥物，臨床資料不全，正接受其他臨床試驗(yàn)研究者。按照隨機(jī)分為兩組，各78例。插管組男48例，女30例；年齡60～82歲，平均年齡(73.5±2.3)歲；其中膽囊結(jié)石35例，急性膽囊炎23例，膽囊息肉20例。喉罩組男43例，女35例；年齡61～84歲，平均年齡(72.6±2.5)歲；其中膽囊結(jié)石33例，急性膽囊炎23例，膽囊息肉22例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用同一組手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，患者均建立靜脈通路，在麻醉誘導(dǎo)前均予以東莨膽堿0.3 mg靜脈注射，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg、芬太尼0.4 μg/kg。插管組采用氣管內(nèi)插管全麻方案，在患者失去意識(shí)后，在喉鏡輔助下置入內(nèi)徑為7.5 mm的單腔氣管導(dǎo)管送入氣道。喉罩組采用喉罩全麻方案，SLIPA喉罩由江西安聯(lián)醫(yī)療器械有限公司提供，喉罩型號(hào)根據(jù)患者甲狀軟骨寬度選擇合適的喉罩型號(hào)，將通氣囊內(nèi)氣體抽空，在尖端及套囊涂水溶性潤(rùn)滑劑，協(xié)助患者將頭部后仰，以充分張開口腔，由口腔正中央采用旋轉(zhuǎn)的方式推入喉罩至患者咽底部，以喉罩有阻力感停止。待兩組插管或喉罩成功后，觀察患者胸廓起伏良好，呼氣末二氧化碳(PETCO2)波形正常，兩肺呼吸音均勻，氣道壓低于25 cm H2O，即提示兩組插入成功。隨后，接通麻醉機(jī)，行正壓間斷通氣，采用靜脈吸入復(fù)合方案進(jìn)行麻醉維持，即采用丙泊酚2.0～4.0 mg/(kg·h)、雷米芬太尼6.0～10.0 μg/(kg·h)，間斷吸入七氟醚維持適當(dāng)麻醉深度，術(shù)中進(jìn)行腹腔鏡膽囊手術(shù)，待術(shù)畢前5 min停止追加麻醉藥物。喉罩及氣管插管拔管時(shí)機(jī)為術(shù)畢呼喚患者后，患者能自行睜眼，恢復(fù)意識(shí)，呼吸頻率≥12次/ min，撤掉呼吸機(jī)后血氧飽和度≥99%，各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，即可拔除喉罩或氣管導(dǎo)管，拔管后需觀察患者15 min以上。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察記錄兩組氣管導(dǎo)管或喉罩插管插入前(T0)、插入后即刻(T1)、插入后3 min(T2)、拔除前即刻(T3)、拔除后即刻(T4)、拔除后3 min(T5)的呼吸功能和循環(huán)功能變化，其中呼吸功能指標(biāo)包括：呼氣末二氧化碳(PETCO2)、氣道壓力(PAW)；循環(huán)功能指標(biāo)包括：平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。(2)記錄兩組麻醉期間安全風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期呼吸功能變化 兩組在T0、T1、T4、T5時(shí)間點(diǎn)中的PETCO2和PAW水平的比較中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，喉罩組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)中的PETCO2、PAW水平均分別低于插管組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)呼吸功能指標(biāo)變化

注:與插管組比較，*P<0.05，*t=3.951、3.872;與插管組比較，△P<0.05，△t=3.749、3.673。

2.2 兩組圍術(shù)期循環(huán)功能變化 兩組T0時(shí)期的HR、MAP水平比較無統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)，喉罩組在T1～T5時(shí)間點(diǎn)中的HR和MAP水平分別低于插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)的循環(huán)功能指標(biāo)變化

注:與插管組比較，*P<0.05，*t=13.482、8.642、9.256、17.577、7.692；與插管組比較，△P<0.05，△t=7.657、8.540、11.667、6.542、9.352。

2.3 兩組麻醉安全風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較 兩組均順利完成手術(shù)，喉罩組發(fā)生胃腸脹氣2例(2.6%)、咽喉痛2例(2.6%)、嗆咳1例(1.3%)、體動(dòng)1例(1.3%)，麻醉期間安全風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為7.7%；插管組發(fā)生胃腸脹氣3例(3.8%)、咽喉痛8例(10.3%)、嗆咳5例(6.4%)、體動(dòng)3例(3.8%)，麻醉期間安全風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為24.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.345，P<0.05)。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于膽囊疾病中，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)需建立氣腹，大量CO2在腹腔內(nèi)蓄積，潮氣量減少，影響呼吸及循環(huán)功能[3]，尤其是機(jī)體各臟器儲(chǔ)備功能明顯降低、合并心腦血管等疾病的老年患者，常會(huì)加重其心臟負(fù)荷，對(duì)肺換氣、肺通氣造成不良影響，并可誘發(fā)心血管不良事件[4]；同時(shí)，氣官插管還會(huì)引起支氣管痙攣、嘔吐、喉痙攣等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)＜盎颊叩纳踩玔5]。因此，對(duì)老年腹腔鏡膽囊手術(shù)患者選擇安全有效的麻醉方案，以維持患者呼吸及循環(huán)功能穩(wěn)定尤為重要。

SLIPA喉罩是一種新型喉上通氣裝置，與氣管插管想必，更符合人體咽喉解剖特點(diǎn)，對(duì)咽喉部刺激較小，放置喉罩較為便捷，無需喉鏡暴露聲門，且喉罩不接觸氣管，因此喉罩不會(huì)損傷患者的聲門及氣管黏膜，機(jī)械刺激性較小，生理干擾較輕，可降低術(shù)后喉嚨疼痛的發(fā)生率[6-10]，有助于使患者平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期。

本研究結(jié)果顯示，喉罩組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)中的PETCO2、PAW水平均低于插管組(P<0.05)。喉罩組在T1～T5的HR和MAP水平分別低于對(duì)照組。結(jié)果提示，對(duì)老年腹腔鏡膽囊手術(shù)患者實(shí)施喉罩麻醉方案可維持患者呼吸功能和循環(huán)功能穩(wěn)定。喉罩組麻醉安全風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為7.7%，低于插管組的24.4%(P<0.05)。結(jié)果提示，相較于氣管插管麻醉，經(jīng)喉罩麻醉方案更為安全，分析可能是由于喉罩麻醉操作方便快捷，在置管期間能有效避免與氣管、生門接觸，繼而有助減少術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)老年腹腔鏡膽囊手術(shù)患者開展喉罩麻醉，能進(jìn)一步減少對(duì)患者呼吸功能和循環(huán)功能的影響，有助于維持術(shù)中循環(huán)功能穩(wěn)定，保證術(shù)中有效通氣，且可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。