劉奇，張玉勤，楊宗林，張夏青

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院第一手術(shù)麻醉科，咸陽(yáng) 712000)

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)為全身麻醉患者術(shù)后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一。由于惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，且PONV的相關(guān)影響因素較多，雖然臨床上用于防治PONV的藥物種類也較多，但術(shù)后24 h內(nèi)急性惡心嘔吐的發(fā)生率依然居高不下，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間和生活質(zhì)量[1]。目前公認(rèn)女性患者、既往有暈動(dòng)病或PONV史、非吸煙患者、阿片類藥物的應(yīng)用是PONV的主要影響因素，因此臨床上發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者PONV發(fā)生率高[2]。2015年7月—2017年8月，筆者將經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)聯(lián)合昂丹司瓊應(yīng)用于乳腺癌患者，旨在探討對(duì)乳腺癌患者PONV的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行乳腺癌改良根治術(shù)患者160例，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，均為女性，年齡18～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病患者；既往有暈動(dòng)病或PONV史者；既往有消化道疾病史或胃腸道手術(shù)史者；近期有吸煙史者；術(shù)前檢查電解質(zhì)紊亂或肝腎功能異常者；刺激穴位附近皮膚破損或過(guò)敏者等。

1.2治療及麻醉方法 術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者全身狀況，對(duì)入選的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為空白對(duì)照組(A組)、昂丹司瓊組(B組)、TEAS組(C組)、TEAS聯(lián)合昂丹司瓊組(D組)，每組40例，根據(jù)分組情況進(jìn)行術(shù)前干預(yù)。于手術(shù)前30 min開(kāi)始進(jìn)行“內(nèi)關(guān)”、“足三里”穴位電刺激操作，將電極片貼在相應(yīng)部位，連接穴位電刺激儀(華佗SDZ-V型，蘇州醫(yī)療器械廠)，調(diào)整刺激參數(shù)：疏密波(疏波2 Hz、密波10 Hz)，不斷調(diào)控刺激電壓到患者所能接受的最大的刺激電壓值為止。其中C組和D組給予電刺激，而A組和B組僅將電極片貼于相應(yīng)位置，但不給予電刺激。干預(yù)30 min后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓、脈氧、心率、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)。兩組患者麻醉均采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)依次靜注咪唑安定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL：2 mg)0.03 mg·kg-1，羅庫(kù)溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186)0.6 mg·kg-1，枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg)0.5～0.8 μg·kg-1，丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20010368，規(guī)格：10 mL：100 mg)1～3 mg·kg-1。術(shù)中維持采用丙泊酚注射液TCI靶控輸注，調(diào)節(jié)效應(yīng)室靶濃度為3 μg·mL-1，注射用鹽酸瑞芬太尼(1 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)靶控TCI泵注(Minto模型)，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和麻醉深度調(diào)節(jié)瑞芬太尼靶控濃度，間斷給予苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)0.05 mg·kg-1。術(shù)中通氣采用IPPV通氣方式，設(shè)定潮氣量6～8 mL·kg-1，呼吸頻率為12～14次·min-1，維持PETCO2在4.655～5.985 kPa。手術(shù)結(jié)束前A組、C組給予0.9%氯化鈉注射液，B組、D組給予鹽酸昂丹司瓊氯化鈉注射液(100 mL含昂丹司瓊8 mg與氯化鈉0.9 g，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H2040650)，術(shù)后采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛：枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg、鹽酸昂丹司瓊氯化鈉注射液8 mg、地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL：5 mg)10 mg。

1.3觀察指標(biāo) 于術(shù)前30 min(t1)、麻醉誘導(dǎo)(t2)采患者外周靜脈血液5 mL，置于預(yù)冷的肝素化試管中，低溫離心分離血漿，-80 ℃保存，待測(cè)5-羥色胺(5-HT)含量；記錄患者術(shù)中瑞芬太尼的用量，PONV發(fā)生情況，并且術(shù)后24 h采用世界衛(wèi)生組織(WHO)分級(jí)評(píng)價(jià)PONV嚴(yán)重程度，0級(jí)：無(wú)惡心嘔吐；1級(jí)：輕度胃腸不適或輕度惡心；2級(jí)：惡心嘔吐反應(yīng)明顯，但并未吐出胃容物；3級(jí)：惡心嘔吐十分嚴(yán)重，可見(jiàn)吐出胃容物，藥物治療效果差。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況比較 4組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

組別年齡/歲體質(zhì)量/kg手術(shù)時(shí)間 麻醉時(shí)間minA組43.5±5.158.3±8.2172.4±25.5155.6±28.7B組42.7±7.256.4±7.3163.7±31.2149.2±30.4C組42.3±6.555.7±8.5169.5±30.6145.3±31.9D組41.2±6.457.2±8.6175.8±28.5158.4±27.5

2.2術(shù)中瑞芬太尼用量及血漿5-HT含量比較 C組和D組術(shù)中瑞芬太尼使用量少于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B、C、D在t1時(shí)血漿5-HT濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C、D組血漿5-HT濃度t2時(shí)均低于t1時(shí)濃度，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，C、D組t2時(shí)血漿5-HT濃度低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

組別瑞芬太尼用量/μg5-HT含量/(ng·L-1)t1t2A組1320.4±78.2374±88 381±85B組1287.2±82.1352±76 363±80C組927.3±72.9?1?2382±85 280±70?1?2?3D組941.7±62.6?1?2366±75 294±63?1?2

與A組比較，*1P<0.05；與B組比較，*2P<0.05；與本組t1時(shí)比較，*3P<0.05

2.3PONV發(fā)生情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較 D組3級(jí)PONV和總發(fā)生率和嚴(yán)重程度相比其他3組均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且C組和D組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)PONV發(fā)生率/%鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)A組1587 10?162.5?18.2±2.3?1B組2465 5?140.0?19.1±2.4?1C組2167 6?147.5?12.4±1.2D組3251 220.03.1±1.6

與D組比較，*1P<0.05

2.4患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和蘇醒期躁動(dòng)的比較 C組和D組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間相比A組和B組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組和D組蘇醒期躁動(dòng)比A組和B組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別肛門(mén)排氣時(shí)間/h蘇醒期躁動(dòng)/例A組22.13±3.31?1 9?1B組21.21±5.14?1 8?1C組15.25±4.89 1D組16.36±4.25 2

與D組比較，*1P<0.05

3 討論

TEAS是基于中醫(yī)針刺療法發(fā)展起來(lái)的，由于其具有花費(fèi)低、方便、無(wú)創(chuàng)、高效等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被應(yīng)用于輔助臨床麻醉和鎮(zhèn)痛，且相關(guān)研究表明其可以減少阿片類藥物用量和降低PONV等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，具有寧息安神、理氣止痛之效，且研究發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴在預(yù)防惡心嘔吐方面有較好的效果[4-5]。足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，具有燥化脾濕、生發(fā)胃氣之效[6-7]。此兩穴配伍共起調(diào)理胃腸氣機(jī)、止痛止嘔的作用。因此使用電刺激聯(lián)合內(nèi)關(guān)、足三里兩穴，可充分利用兩穴特點(diǎn)，輔助應(yīng)用于臨床麻醉，不局限于經(jīng)脈所過(guò)的療效，更能達(dá)到全身鎮(zhèn)痛效果和減少PONV的發(fā)生[8]。TEAS目前主要研究輔助鎮(zhèn)痛作用，對(duì)于惡心嘔吐的研究較少，劉延莉等[9]研究發(fā)現(xiàn)TEAS可以降低患者血漿5-HT的濃度，但在降低的5-HT底物濃度下聯(lián)合5-HT受體拮抗劑能否進(jìn)一步降低惡心嘔吐的發(fā)生率，目前還未可知，此次研究中發(fā)現(xiàn)TEAS聯(lián)合昂丹司瓊沒(méi)有特殊不良反應(yīng)的發(fā)生，但可以降低術(shù)后惡心嘔吐的程度，并且可以加快患者術(shù)后的康復(fù)。

TEAS鎮(zhèn)痛作用已經(jīng)在各種臨床研究中得到證實(shí)[9-11]，可能與中樞5-HT的增加和內(nèi)阿片肽物質(zhì)的大量釋放有關(guān)[9-11]。本研究中C組和D組術(shù)中瑞芬太尼用量明顯低于A組和B組(P<0.05)，且鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)均較A組和B組少，同時(shí)減少因鎮(zhèn)痛不全導(dǎo)致的蘇醒期躁動(dòng)。雖然有研究發(fā)現(xiàn)使用5-HT拮抗劑可能會(huì)影響TEAS的鎮(zhèn)痛效果[12]，但此次研究顯示昂丹司瓊并沒(méi)有影響TEAS加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，可能TEAS鎮(zhèn)痛機(jī)制是多方面的，單一昂丹司瓊并不完全降低TEAS的鎮(zhèn)痛效果。阿片類藥物的使用一直是術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的一個(gè)重要因素，其可以通過(guò)刺激前庭器管內(nèi)或化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的阿片受體，進(jìn)一步引起惡心嘔吐信號(hào)產(chǎn)生；同時(shí)也可作用于胃腸道系統(tǒng)內(nèi)阿片受體，進(jìn)而引起胃腸動(dòng)力下降、胃腸排空延遲，導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生[13]，延長(zhǎng)術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間，因此可以推斷TEAS可以通過(guò)減少術(shù)中阿片類藥物的使用，來(lái)降低PONV的發(fā)生率。

術(shù)后惡心嘔吐的機(jī)制是多方面的，因此，給予一種藥物或是一種預(yù)防惡心嘔吐的方法通常達(dá)不到理想的效果。TEAS預(yù)防惡心嘔吐的機(jī)制也是多方面的，如下調(diào)惡心嘔吐相關(guān)的多種受體遞質(zhì)含量，調(diào)整胃腸道功能，降低全麻患者術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的使用量[14]。PONV發(fā)生的外周機(jī)制與胃腸道黏膜5-HT受體的激活有關(guān)，5-HT大量存在于消化道腸嗜鉻細(xì)胞中，當(dāng)進(jìn)行麻醉或手術(shù)等刺激作用下腸嗜鉻細(xì)胞受到損傷，5-HT被釋放到血液，作用于5-HT受體并發(fā)出催吐信號(hào)經(jīng)過(guò)迷走神經(jīng)上傳引起惡心嘔吐[15]。昂丹司瓊是5-HT受體拮抗劑的代表藥物，通過(guò)抑制5-HT與其受體結(jié)合而達(dá)到治療作用[16-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)C組和D組血漿5-HT濃度比A組和B組低(P<0.05)，且D組惡心嘔吐發(fā)生率和嚴(yán)重程度比其他3組低(P<0.05)，提示TEAS聯(lián)合使用昂丹司瓊可通過(guò)下調(diào)5-HT含量預(yù)防PONV的發(fā)生。

綜上所述，TEAS聯(lián)合昂丹司瓊可有效降低乳腺癌患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。