張 能，蘇 鵬，黃 翔，李曉光，羅 旭

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003)

一、研究背景

臨床思維和技能提高是住培醫(yī)師培養(yǎng)的主要目的。但培訓(xùn)中存在“重使用、輕帶教”及“重臨床、輕培訓(xùn)”的現(xiàn)象[1]，提高培訓(xùn)質(zhì)量是關(guān)鍵。根據(jù)培訓(xùn)過程考核內(nèi)容要求，教學(xué)查房是最重要的三大教學(xué)活動(dòng)內(nèi)容之一。為提高教學(xué)查房質(zhì)量，嘗試引進(jìn)以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(Problem-Based Learning，PBL)，通過真實(shí)病例、完成真實(shí)任務(wù)，把住培醫(yī)師設(shè)計(jì)到實(shí)際問題中，培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)能力、提高理論水平和解決問題的能力。

二、研究內(nèi)容

1.教學(xué)對(duì)象及分組。將2017年1月-10月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科培訓(xùn)的100名住培醫(yī)師隨機(jī)分成兩組，其中男性92名，女性8名，均為本科學(xué)歷，年齡23-26歲，平均年齡(24.57±1.35)歲。PBL教學(xué)組50名，傳統(tǒng)組50名。教學(xué)查房按次/2周開展，由兩位主任醫(yī)師承擔(dān)。教學(xué)查房內(nèi)容選擇泌尿系代表性疾病，包括病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、主要的輔助檢查、治療原則及方式。

2.教學(xué)過程。PBL教學(xué)組：(1)查房前2天向?qū)W員布置任務(wù)并提供典型臨床病例，由淺入深提出4-5個(gè)問題，并作為討論提綱；(2)管床學(xué)員匯報(bào)病史、行體檢、提供輔助檢查；(3)結(jié)合病史情況、提前預(yù)留的問題，圍繞問題進(jìn)行分析及補(bǔ)充；(4)教師總結(jié)問題、補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)，留下新問題讓學(xué)員繼續(xù)學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)教學(xué)組以泌尿外科學(xué)科理論為基礎(chǔ)，教學(xué)內(nèi)容與PBL組相同，查房教師講授分析為主。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(M±S)表示，采用t檢驗(yàn)。問卷調(diào)查結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、研究結(jié)果

1.教學(xué)效果考核。教學(xué)結(jié)束后對(duì)PBL組和傳統(tǒng)組學(xué)員進(jìn)行“三基”理論考試、技能和綜合能力考核，理論考試為客觀試題。技能考核主要考核學(xué)員動(dòng)手能力；綜合能力包括病史詢問、體格檢查、疾病診斷以及病情分析，綜合分析判斷及臨床思維能力。

對(duì)學(xué)員進(jìn)行滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括學(xué)員自學(xué)能力、診療規(guī)范程度、解決問題的能力、臨床思維及查房效果的滿意度共設(shè)計(jì)5個(gè)問題，每個(gè)問題以5分制定記分。

2.與傳統(tǒng)教學(xué)查房效果相比。PBL組理論、技能考核成績及綜合成績高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組住培醫(yī)師成績考核的比較

注：*表示與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，P<0.05；綜合成績=60%理論成績+40%技能成績

3.對(duì)兩種教學(xué)模式下查房效果及滿意度調(diào)查。PBL組在自學(xué)能力、臨床思維能力及查房效果評(píng)價(jià)方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，但在診療規(guī)范程度和解決問題能力培養(yǎng)方面不及傳統(tǒng)教學(xué)組(P>0.05)(見表2)。

四、討論及建議

1.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)狀況。住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的核心內(nèi)容[2]，是培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量重要途徑是臨床專家形成的關(guān)鍵。長期以來我國無規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，學(xué)生畢業(yè)后未經(jīng)二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)從醫(yī)學(xué)院直接從事臨床工作。畢業(yè)生所在醫(yī)院的條件決定其能力高低，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)。2009年4月國家出臺(tái)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度；2014年又出臺(tái)新政策使該制度于次年在全國推行，即醫(yī)學(xué)生完成5年本科學(xué)習(xí)后不能直接進(jìn)入臨床工作，需全部進(jìn)行為期3年的住培，取得培訓(xùn)證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師雙證才能從醫(yī)。

表2 住培醫(yī)師對(duì)兩種教學(xué)查房的滿意度問卷調(diào)查

2.規(guī)范化培訓(xùn)存在的不足及改善。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在許多不足，科室對(duì)學(xué)員“重使用、輕帶教”、帶教醫(yī)師“重臨床、輕培訓(xùn)”的現(xiàn)象[3]。教學(xué)查房是三大主要教學(xué)活動(dòng)內(nèi)容之一，是培訓(xùn)質(zhì)量的重要保障。如何提高教學(xué)查房質(zhì)量并促進(jìn)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性、對(duì)常見疾病規(guī)范診治、解決實(shí)際問題的能力以及臨床思維培養(yǎng)有深遠(yuǎn)的意義。

為提高教學(xué)質(zhì)量，泌尿外科應(yīng)用PBL法進(jìn)行教學(xué)查房以完成培訓(xùn)目標(biāo)。PBL設(shè)計(jì)真實(shí)任務(wù)，把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的情景中，學(xué)習(xí)者需自主探究和合作來解決問題，學(xué)習(xí)隱含在問題背后的知識(shí)，形成解決問題和自主學(xué)習(xí)能力[4]。臨床教學(xué)中運(yùn)用PBL是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)[5]。

考核成績顯示，PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)組相比住培醫(yī)師的理論成績、技能及綜合成績均有提高。說明PBL教學(xué)法可以通過對(duì)臨床病例的學(xué)習(xí)后更好地掌握新知識(shí)，可培養(yǎng)年輕醫(yī)師的臨床邏輯思維。

臨床思維和能力的培養(yǎng)是培訓(xùn)內(nèi)容的重中之重，如何提高住培醫(yī)師的質(zhì)量是具有規(guī)培資質(zhì)單位需要大力研究和探討的重要問題[6]。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，PBL教學(xué)組在培養(yǎng)自學(xué)能力、疾病診療規(guī)范化程度、解決問題能力、臨床思維及教師授課滿意度方面均較傳統(tǒng)教學(xué)組提高，但自學(xué)能力、個(gè)體化治療方面確不及傳統(tǒng)教學(xué)組。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)質(zhì)量，抓住教學(xué)活動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)非常必要。

3.PBL教學(xué)法對(duì)帶教的要求及限制。我國的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師中有多重層次、不同學(xué)制的人員，要使培養(yǎng)質(zhì)量達(dá)到同質(zhì)化，必須建立在良好的訓(xùn)練方法之上，因此在教學(xué)過程中適當(dāng)?shù)耐茝V如PBL等有效的教學(xué)方法很有必要。

PBL教學(xué)對(duì)教師的素質(zhì)和教學(xué)技巧都有很高要求。教師不但對(duì)本專業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握，還要掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)，制定有針對(duì)性的討論提綱，選擇合適的病例是做好PBL教學(xué)的基本前提。

PBL教學(xué)法的實(shí)施離不開學(xué)生們主動(dòng)配合，從準(zhǔn)備資料開始就要結(jié)合提綱、病例去查閱大量文獻(xiàn)，積極與其他學(xué)員溝通，同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。為達(dá)到預(yù)期效果和目的，學(xué)生需大量精力準(zhǔn)備前期工作；中國的學(xué)生長期接受傳統(tǒng)的“灌輸式”教育，缺乏主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)問題、思考問題，欠缺解決問題的意識(shí)和能力，所以PBL教學(xué)形式會(huì)覺得太“花費(fèi)”時(shí)間。目前眾多的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)知識(shí)及專業(yè)基礎(chǔ)不同，教學(xué)中使用一把尺子的教學(xué)法很難實(shí)施；就培訓(xùn)單位而言，各家醫(yī)院教學(xué)條件及水平也參差不齊[7]。因此，教學(xué)查房中使用PBL教學(xué)法需在教與學(xué)的過程中相互磨合尋找適合大多數(shù)住培醫(yī)師的教學(xué)興趣點(diǎn)。