于鴻濱,黃月蘇,洪敏杰,張凌鵬,毛 瑞

(1.昆明市延安醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院，云南 昆明 650051；2.云南省口腔醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，云南 昆明 650031；3.麗江市人民醫(yī)院，昆明理工大學(xué)附屬麗江醫(yī)院，云南 麗江 674100；4.昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500)

醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該關(guān)注于醫(yī)師的自我學(xué)習(xí)能力，臨床思維能力及實(shí)踐操作能力。CBL教學(xué)模式目前廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中并取得成功，激發(fā)了實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床實(shí)踐積極性，明顯提高了實(shí)踐操作能力和自學(xué)能力[1]。為進(jìn)一步提高臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的自我學(xué)習(xí)能力，臨床思維能力及實(shí)踐操作能力，我科在有針對(duì)性地開展以病例為引導(dǎo)的(Case-Based Learning，CBL)教學(xué)法進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教的基礎(chǔ)上，引入柳傳志環(huán)(PDF環(huán))結(jié)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐中，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、借鑒PDF環(huán)探索新的教學(xué)模式

1.PDF環(huán)。柳傳志環(huán)即“沙盤推演——執(zhí)行——復(fù)盤”流程，簡(jiǎn)稱為PDF環(huán)[2]。P 代表Preview，指沙盤；D 代表Do，指做的過程；F 代表FuPan，指復(fù)盤。PDF環(huán)相當(dāng)于三次做同一件事情：沙盤推演有預(yù)案，執(zhí)行是實(shí)際行動(dòng)，復(fù)盤是事后重來。

2.復(fù)盤的內(nèi)涵。復(fù)盤是由柳傳志首先引入到做事的過程之中。所謂復(fù)盤，就是在頭腦中對(duì)過去所做的事情重新“過”一遍，通過對(duì)過去的思維和行為進(jìn)行回顧、反思和探究，實(shí)現(xiàn)能力的提升[2]。

復(fù)盤包括回顧、反思、探究、提升?；仡櫨褪腔仡欉^程，反思就是反思原因，探究就是探究規(guī)律，提升就是提升能力?；仡?、反思、探究是復(fù)盤的動(dòng)作，提升是復(fù)盤的結(jié)果。復(fù)盤的關(guān)鍵是推演，通過推演，復(fù)盤就不僅僅是對(duì)過去的復(fù)制呈現(xiàn)，而是可以對(duì)各種可能性進(jìn)行探討。正是因?yàn)橥蒲荩瑢?fù)盤與總結(jié)從本質(zhì)上區(qū)別開來。

復(fù)盤通過發(fā)問，發(fā)現(xiàn)問題，找出原因，得到答案。

3.利用PDF環(huán)構(gòu)建教學(xué)模式。解讀PDF環(huán)，將其三個(gè)環(huán)節(jié)一一對(duì)應(yīng)于臨床實(shí)習(xí)帶教中：沙盤推演—術(shù)前討論擬定手術(shù)方案，是理論演練設(shè)計(jì)階段；執(zhí)行—手術(shù)過程的具體步驟，是操作執(zhí)行階段；復(fù)盤—術(shù)后回顧分析，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高能力階段。

二、PDF環(huán)結(jié)合CBL教學(xué)法具體應(yīng)用

1.經(jīng)典病例及具體案例的選擇。經(jīng)典病例的選擇原則有三點(diǎn)[1]：一是病例的可及性即為牙槽外科常見病，并且能夠就同一病種提供不同病例，二是對(duì)此類病種具體操作方案和步驟能夠經(jīng)得起循證醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)，已經(jīng)得到行業(yè)認(rèn)同或成為常識(shí)性理論，三是操作技術(shù)在不斷更新和進(jìn)步，符合醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)。

埋伏牙臨床較為常見，表現(xiàn)為多生牙、第三磨牙、其他牙位牙、異位牙等各種位置和軟硬組織埋伏等不同難度的阻生類型，能夠提供縱向、橫向不同角度對(duì)比的培訓(xùn)案例，形成漸進(jìn)式序列性的操作訓(xùn)練模式。埋伏牙拔除術(shù)有著基本的操作原則和手術(shù)步驟，同時(shí)，不同患者的情況千差萬別，每位患者都有具體而個(gè)體化的治療方案。因此，選擇埋伏牙微創(chuàng)拔除術(shù)作為經(jīng)典病例進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教嘗試。具體案例均為我科就診患者，每一案例均包括完善的術(shù)前影像學(xué)資料、術(shù)前分析、詳細(xì)的手術(shù)操作記錄和術(shù)后討論。

2.復(fù)盤資料庫(kù)的構(gòu)建。編訂《CBCT閱片分析要點(diǎn)》《CBCT診斷埋伏牙》《埋伏牙診斷分類標(biāo)準(zhǔn)》《埋伏牙拔牙風(fēng)險(xiǎn)分析》《埋伏牙微創(chuàng)拔除術(shù)操作流程圖》《埋伏牙微創(chuàng)拔除術(shù)操作要點(diǎn)》等操作理論教材，對(duì)所有實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行操作前培訓(xùn)。制作《埋伏牙微創(chuàng)拔除術(shù)統(tǒng)計(jì)表》詳細(xì)記錄所有由實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行操作的病例，構(gòu)建包括術(shù)前影像學(xué)資料、術(shù)前分析、手術(shù)操作、術(shù)后討論、PPD課件等內(nèi)容以及相關(guān)的鏈接知識(shí)在內(nèi)的復(fù)盤資料庫(kù)。復(fù)盤資料庫(kù)資料由第一作者負(fù)責(zé)組建、保管、更新及維護(hù)。

3.PDF環(huán)的應(yīng)用。將PDF環(huán)的三個(gè)環(huán)節(jié)一一對(duì)應(yīng)于臨床實(shí)習(xí)帶教中。(1)P：術(shù)前討論擬定手術(shù)方案，是理論演練設(shè)計(jì)階段。術(shù)前分析影像學(xué)資料、擬定手術(shù)方案、術(shù)前討論。對(duì)包括醫(yī)患溝通、風(fēng)險(xiǎn)告知、麻醉方式選擇、切口選擇設(shè)計(jì)、拔牙方式選擇、相關(guān)解剖知識(shí)和影像學(xué)資料在內(nèi)的等術(shù)前準(zhǔn)備情況是否完備需要實(shí)習(xí)醫(yī)師在頭腦中模擬回顧一遍。(2)D：手術(shù)過程的具體步驟，是操作執(zhí)行階段。實(shí)習(xí)醫(yī)師作為帶教醫(yī)師的助手或作為術(shù)者參與具體手術(shù)操作，術(shù)后收集離體牙、記錄手術(shù)步驟。(3)F：術(shù)后回顧分析，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高能力階段。術(shù)后立即詳細(xì)記錄術(shù)前器械選擇準(zhǔn)備是否充分合理、影像學(xué)資料分析情況、擬定手術(shù)操作方案、實(shí)際操作方案、手術(shù)時(shí)間、渦輪機(jī)分解牙體位置、手術(shù)切口方式、離體牙形態(tài)等具體信息。收集術(shù)后復(fù)盤相關(guān)資料并做好準(zhǔn)備，其過程即是一次自我的及時(shí)復(fù)盤。

4.PDF環(huán)結(jié)合CBL(Case-Based Learning)教學(xué)法的教學(xué)模式。實(shí)習(xí)醫(yī)師制作PPD課件，對(duì)自己接觸的埋伏牙拔除手術(shù)具體個(gè)例，某個(gè)類型的操作方法和手術(shù)的某一步驟均可制作課件，在小組討論會(huì)上匯報(bào)，分別進(jìn)行橫向、縱向、交叉復(fù)盤。由每位實(shí)習(xí)醫(yī)師作為主講人匯報(bào)自己參與的具體案例，其他人作為設(shè)問人進(jìn)行各種可能性的提問，發(fā)表自己的看法與觀點(diǎn)，最后由帶教醫(yī)師作出總結(jié)點(diǎn)評(píng)及疑難解答。具體實(shí)施中要求每位實(shí)習(xí)醫(yī)師根據(jù)親自參與的病例制作PPD課件，作為主講人講課，講課采用“陳述—提問—解答”方式反復(fù)進(jìn)行，主講人作為事件陳述人需要接受所有參與復(fù)盤人員的提問，并將PPD課件等復(fù)盤資料記錄存檔。

5.考核指標(biāo)。采用調(diào)查問卷的形式讓參與PDF環(huán)結(jié)合CBL教學(xué)法進(jìn)行操作培訓(xùn)的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[3-4]，同時(shí)對(duì)PDF環(huán)結(jié)合CBL教學(xué)法教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組實(shí)習(xí)醫(yī)師的出科成績(jī)進(jìn)行比較。

6.結(jié)果。發(fā)放問卷45份，收回45份，有效回收率為100%(見表1)。

表1 實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)PDF環(huán)結(jié)合CBL教學(xué)法的評(píng)價(jià)內(nèi)容及結(jié)果

同時(shí)對(duì)90名實(shí)習(xí)醫(yī)師(PDF環(huán)結(jié)合CBL教學(xué)法教學(xué)組45名，傳統(tǒng)教學(xué)組45名)的出科成績(jī)進(jìn)行比較(見表2)。

三、PDF環(huán)結(jié)合CBL教學(xué)法的價(jià)值意義

沙盤推演能夠啟發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師結(jié)合臨床資料和所涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行思考和邏輯推理，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師自我設(shè)計(jì)手術(shù)方案，最終確定治療方案并說明理由，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)臨床思維能力和邏輯思維能力。執(zhí)行使實(shí)習(xí)醫(yī)師在具體操作中明白實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的惟一標(biāo)準(zhǔn)的哲學(xué)道理，對(duì)埋伏牙拔除產(chǎn)生理性認(rèn)識(shí)，并對(duì)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及相關(guān)疾病發(fā)散思維。

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師出科成績(jī)比較分)

復(fù)盤能夠使實(shí)習(xí)醫(yī)師再次模擬經(jīng)歷手術(shù)過程，并且是更深入，更全面，更透徹的理解手術(shù)步驟，從而固化為埋伏牙拔除術(shù)的操作流程。實(shí)現(xiàn)從教會(huì)知識(shí)向教會(huì)學(xué)習(xí)方法轉(zhuǎn)變，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師既能掌握共性的知識(shí)，又能夠辨別個(gè)性的選擇。臨床病例總是各有特性的，而相同病種總是存在共性的，通過復(fù)盤后的提升，實(shí)習(xí)醫(yī)師再次遇到相似病例，一旦遇到解剖變異，能夠知道應(yīng)該從哪里入手，思考的方向和角度立即進(jìn)行轉(zhuǎn)換，從而避免陷入思考的死胡同。

通過真實(shí)病例分析和小組學(xué)習(xí)討論會(huì)的形式進(jìn)行復(fù)盤，再次強(qiáng)化了手術(shù)操作過程中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，加深了參與人員對(duì)相關(guān)理論知識(shí)點(diǎn)的理解，其邏輯分析能力、臨床思維能力得到創(chuàng)造性的鍛煉，實(shí)踐操作技能得到質(zhì)的提高，自我學(xué)習(xí)潛力得到有效激發(fā)。

牙槽外科具有專業(yè)性強(qiáng)，操作技術(shù)要求高的特點(diǎn)，通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，能夠使實(shí)習(xí)醫(yī)師具有獨(dú)立診治各類復(fù)雜牙拔除術(shù)的能力。PDF環(huán)結(jié)合CBL教學(xué)法能夠提供標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的固定培訓(xùn)流程，可以廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)帶教。