楊金玲，孫 潔，宋文延，黃 濤，李芳鄰，鐘 寧*

(1.山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250012；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東 濟南 250033)

隨著高等教育招生規(guī)模的不斷擴大，臨床教學(xué)普遍面臨醫(yī)學(xué)生多、教師和病患不足的尷尬局面[1-2]。實習(xí)學(xué)生的反復(fù)詢問和檢查在不同程度上增加患者的心理和軀體負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致學(xué)生在臨床實習(xí)中親身實踐的機會受到限制。Barrows和 Abrahamson 于1964年提出標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)的概念，指從事非醫(yī)療工作的正常人或病人，經(jīng)過培訓(xùn)后能夠準(zhǔn)確模擬某種特定疾病特征和病史而接受臨床檢查的人，旨在恒定逼真地復(fù)制真實臨床情況并將評估意見及時反饋給學(xué)生[3]。我國于90年代起在高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，應(yīng)用于教學(xué)和考核活動[4-5]。

本研究將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(Student Standardized Patient，SSP)應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，并對使用效果進行調(diào)查分析，為學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的進一步規(guī)范化應(yīng)用提供依據(jù)。

一、對象與方法

(一)考核對象。

我校2012級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，共227人。其中男生106名，女生121名。

(二)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人。

1.招募。在全校范圍內(nèi)招募學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人志愿者，對102名報名者組織面試，考察溝通應(yīng)變、角色扮演和理解記憶等能力，篩選出40名學(xué)生集中培訓(xùn)。

2.培訓(xùn)。選派教師為學(xué)生講解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，由臨床教授講解常見病癥，將所有參加培訓(xùn)的學(xué)生進行分組，每位學(xué)生培訓(xùn)掌握2-3例臨床常見病例腳本。

3.考核與選拔。由培訓(xùn)教師對學(xué)生進行一對一考核，考核采用百分制。通過為期兩周共12學(xué)時的培訓(xùn)，最終確定病史采集SSP24名，體格檢查SSP12名。

(三)OSCE考站設(shè)置和考核試題。

OSCE考核采用六站制，第一、二站為病史采集，使用病史采集SSP；第三、四站是體格檢查，使用體格檢查；第五、六站為基本操作。三組考生同時進行OSCE考核。

(四)考官選拔及培訓(xùn)。

由5家附屬臨床教學(xué)醫(yī)院選派臨床教學(xué)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生作為OSCE考官，每站3名考官同時評分，三個考組總共36名考官，專業(yè)涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科。

(五)考核評分。

每站考核總分為100分。其中第一站和第二站由考官和SSP同時為考生評分，考官評分占80分，SSP評分占20分。其余四站僅由考官進行評分。

(六)調(diào)查問卷和訪談。

采用自制問卷對考生和第一、二、三、四站的SSP進行調(diào)查，考生問卷回收188份，SSP問卷回收36份?？己私Y(jié)束后，組織SSP進行訪談。

(七)統(tǒng)計方法。

病史采集和體格檢查各部分的考官與SSP對考生的評分比較采用t檢驗，同考站的考官和SSP評分相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。問卷調(diào)查結(jié)果以百分比進行統(tǒng)計描述。數(shù)據(jù)處理采用 SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。

二、結(jié) 果

(一)學(xué)生考核成績分析。

病史采集兩考站考官和SSP對考生的評分比較如下(見表1)。

(二)問卷調(diào)查結(jié)果分析。

1.考生對病史采集SSP的評價和反饋。調(diào)查問卷反饋顯示，79.79%的考生認(rèn)為SSP能夠較好地提高醫(yī)患溝通技巧和病史采集能力，73.41%的考生認(rèn)為SSP能夠較好地加深知識的理解和記憶，63.9%的考生認(rèn)為SSP可增強臨床實習(xí)信心，65.96%的考生認(rèn)為SSP能激發(fā)相關(guān)知識點的學(xué)習(xí)興趣，74.47%的考生認(rèn)為SSP能準(zhǔn)確給予疾病相關(guān)信息，63.83%的考生認(rèn)為SSP能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人社會角色，67.02%的考生認(rèn)為 SSP可較好的通過語言表現(xiàn)病人的心理狀態(tài)，61.7%的考生認(rèn)為SSP準(zhǔn)確的表現(xiàn)了病人的表情。超過75%的考生認(rèn)為SSP在表演過程沒有進行暗示或提示，沒使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，交流過程自然流暢，具有較好的模擬態(tài)度和能力。

2.考生對體格檢查SSP的評價和反饋(見表2)。

表1 各考站的考官和SSP對考生的評分分析

表2 考生對體格檢查SSP的評價和反饋(%)

三、討 論

隨著我國醫(yī)學(xué)教育的日益規(guī)范和進展，SP在國內(nèi)各高校醫(yī)學(xué)教學(xué)活動中陸續(xù)被推廣使用。中心于2005年經(jīng)廣泛宣傳招募和系統(tǒng)培訓(xùn)考核組建了標(biāo)準(zhǔn)化病人團隊，成員來自于社會各界，并在之后的十年間持續(xù)用于臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)和考核中。為解決原有標(biāo)準(zhǔn)化病人成員年齡老化和人員流失的問題，中心重新招募一批SSP，經(jīng)過面試、培訓(xùn)、考核和聘用規(guī)范流程，新聘36名培訓(xùn)合格的SSP，為團隊注入了新鮮血液。

模擬病人是標(biāo)準(zhǔn)化病人的最重要的職能，模擬真實程度對其應(yīng)用效果具有決定性意義[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過前期規(guī)范化的培訓(xùn)，SSP能夠較好的按照病例要求使用語言和非語言技巧表現(xiàn)患者的生理心理狀態(tài)，比較熟練的掌握和應(yīng)用溝通原則，這說明SSP能夠準(zhǔn)確的提供疾病相關(guān)信息，模擬能力得到考生的認(rèn)可。將SSP應(yīng)用于OSCE考核中，為考核醫(yī)學(xué)生的病史采集和體格檢查水平提供了生動的臨床模擬情景，有效緩解患者就醫(yī)和醫(yī)學(xué)教育之間的矛盾。

評估功能是標(biāo)準(zhǔn)化病人的另一項重要職能[7]。通過對OSCE病史采集兩個考站內(nèi)的考官和SSP評分分析發(fā)現(xiàn)，SSP的評分和考官的評分均存在正相關(guān)，說明SSP的評分和考官對考生表現(xiàn)的評價相一致，SSP可以承擔(dān)評估功能的角色，對學(xué)生的病史采集表現(xiàn)進行評價和反饋。通過對兩站病史采集的考官評分比較發(fā)現(xiàn)，考生第二站分?jǐn)?shù)高于第一站，這可能與考生第一站情緒緊張有關(guān)；但SSP兩站評分沒有差異性。由于SSP本身的水平限制，考慮到考核的公正性和專業(yè)性，其評價反饋在本次評價中僅占總分?jǐn)?shù)的20%。

通過與SSP座談發(fā)現(xiàn)，SSP的經(jīng)歷對學(xué)生尤其是低年級醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生有較多正面影響。通過規(guī)范培訓(xùn)和實景演練，自身的溝通交流能力得到了鍛煉，更深刻的體會到了患者的就醫(yī)心理，對疾病相關(guān)知識有了更深刻的理解和認(rèn)知，能夠體會到如何規(guī)范的進行病史采集和體格檢查，有助于自己在今后的學(xué)習(xí)實踐中避免類似錯誤的發(fā)生。當(dāng)然，他們自身也存在許多難以避免的局限性，如由于年齡限制無法演繹一些特定年齡段的疾病。

經(jīng)過十余年的實踐，中心標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)考核應(yīng)用已初見成效。此次實踐應(yīng)用研究表明，SSP應(yīng)用于OSCE考核取得了良好的模擬和評價效果，可以作為有效的輔助手段應(yīng)用于臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練和考核。