劉君玲，趙曉華，潘 鑫，吳春艷，李雪梅

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031；2.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053)

目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)生臨床能力考核以傳統(tǒng)理論考試結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化考試的臨床能力考核評價體系為主，遠(yuǎn)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需求，是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教育亟待解決的問題[1]?，F(xiàn)國內(nèi)外逐漸將迷你臨床演練評估(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)[2]、操作技能直接觀察評估(Direct Observation of Procedural Skills，DOPS)[3]等臨床技能考核模式應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生日常臨床能力培訓(xùn)與考核中，本研究結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科疾病特點，連續(xù)多年探索利用改良的Mini-CEX結(jié)合DOPS的考核評價模式對在神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師的臨床技能日常及出科考核評價的可行性及其對教與學(xué)的雙向評估的價值。

一、資料與方法

(一)研究對象。

選取2015年7月到2017年7月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生共98人，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生61人，社會化規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師37人，隨機(jī)分為對照組和教改組，對照組49人，教改組49人。

(二)研究方法。

1.建立改良評價量表。查閱相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科學(xué)科特點及臨床考核經(jīng)驗，在神經(jīng)內(nèi)科的臨床技能日?？己思俺隹瓶己酥薪⒘烁牧嫉拿阅闩R床演練評估量表Mini-CEX重點考核評價臨床病史采集、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床診治、健康宣教、組織效果和整體評價等方面；建立改良臨床操作技能直接觀察考核量表DOPS重點考核評價腰椎穿刺、心電圖等臨床操作。

2.師資培訓(xùn)。神經(jīng)內(nèi)科帶教的所有教師均需由濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院教務(wù)處培訓(xùn)考核遴選，每名教師需掌握改良的Mini-CEX與DOPS的評估反饋標(biāo)準(zhǔn)，保證各組培訓(xùn)考核的一致性，盡量縮小各組教師評分的差距。建立住院醫(yī)師“導(dǎo)師制”[4]，帶教教師負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)生在神經(jīng)內(nèi)科的臨床能力培訓(xùn)，多次應(yīng)用改良的Mini-CEX結(jié)合DOPS的考核評價體系對醫(yī)學(xué)生在日常臨床能力進(jìn)行考核、反饋、再培訓(xùn)等。

3.考核與反饋過程。所有規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)科培訓(xùn)12周，兩組按照現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化管理帶教方法進(jìn)行培訓(xùn)教學(xué)和管理，教改組同時要求在進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科開始后第4周末、第8周末、第11周末由責(zé)任導(dǎo)師利用改良Mini-CEX結(jié)合DOPS考核評價體系對醫(yī)學(xué)生日常臨床技能進(jìn)行評估、考核和反饋，學(xué)生根據(jù)反饋情況，有針對性學(xué)習(xí)與改進(jìn)。在神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培結(jié)束后，由教學(xué)主任組織帶教教師交叉對學(xué)生進(jìn)行改良Mini-CEX結(jié)合DOPS評價與反饋，同時按照傳統(tǒng)出科考核方法(包括專科理論知識考試、病歷書寫、床旁操作)進(jìn)行出科考核,傳統(tǒng)考核分?jǐn)?shù)折合成百分制，每次評估情況按照預(yù)先設(shè)計的表格記錄相關(guān)內(nèi)容。

在每次考核前制定詳細(xì)考核計劃表，選擇相應(yīng)難度的疾病病種，由學(xué)生抽簽進(jìn)行考核。在日常門診、病房診治病人工作中，帶教教師要求學(xué)生在15-20分鐘內(nèi)進(jìn)行簡要病史詢問、重點體格檢查、結(jié)合已有輔助檢查結(jié)果對病人所患疾病主要診斷、需要的輔助檢查、治療方案等Mini-CEX七大項目向教師進(jìn)行口頭匯報。腰椎穿刺、心電圖檢查用改良的DOPS表進(jìn)行考核評估，時間5-10min左右。兩種評分量表采用三等級九分制評分法，評價結(jié)果記錄于統(tǒng)一格式的改良的臨床能力評價量表。

(三)統(tǒng)計學(xué)分析。

二、結(jié) 果

(一)兩組醫(yī)學(xué)生基線資料比較。

醫(yī)學(xué)生男女比例、醫(yī)學(xué)生類型構(gòu)成比、醫(yī)學(xué)生入科前的神經(jīng)病學(xué)理論課考試成績、醫(yī)學(xué)生評價的患者病情復(fù)雜程度構(gòu)成，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

(二)臨床綜合能力測評比較。

醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培結(jié)束第12周末，教改組各分項評分和總評分均值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。教改組第4周末的與第12周末的Mini-CEX和 DOPS評分比較，第12周末的醫(yī)學(xué)生的各項考評得分明顯高于第4周末考核評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見附表)。

附表 教改組與對照組出科考核評估結(jié)果比較

注：P1：第12周末對照組與教改組考核量表評分比較；P2：教改組第12周末考核評分與第4周末評分比較

(三)傳統(tǒng)出科考核方法成績比較。

按照傳統(tǒng)出科考核方法，對照組醫(yī)學(xué)生出科考試平均成績(84.45±9.13)分，教改組醫(yī)學(xué)生平均成績(89.25±9.46)分，教改組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

三、討 論

傳統(tǒng)的迷你臨床演練評估量表Mini-CEX評價系統(tǒng)是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(ABIM)開發(fā)的，采用的九級計分評量，評價結(jié)果屬于等級資料，非常不利于評價。本研究中將此量表進(jìn)行改進(jìn)，改良的Mini-CEX評估項目包括：病史采集、體格檢查、臨床診治、人文醫(yī)學(xué)、健康宣教、組織效能、整體評價等七種能力考核，可在門診、病房日常工作中評價醫(yī)學(xué)生臨床診療能力，用時大約在30分鐘左右，考核時間25分鐘左右，教師可針對每一個項目評分，教師及學(xué)生反饋時間在5分鐘左右。

神經(jīng)內(nèi)科改良的臨床操作技能直接觀察考核表DOPS包括每一種操作明確適應(yīng)癥及禁忌癥、知情同意、術(shù)前物品準(zhǔn)備、無菌操作技術(shù)、體位及穿刺點選擇、適當(dāng)?shù)穆樽矸绞郊安僮鳌⒋┐淌炀毘潭?、溝通能力、術(shù)后處理、人文關(guān)懷、整體評價等11方面等內(nèi)容考核，對醫(yī)學(xué)生的腰椎穿刺及心電圖檢查進(jìn)行考核及反饋，用時大約在20分鐘左右，考核時間15分鐘左右，教師及學(xué)生反饋時間在5分鐘左右。

較傳統(tǒng)臨床技能考試，改良的Mini-CEX結(jié)合DOPS的考核評價模式強(qiáng)調(diào)了 “實時反饋”的重要價值[5]，考核結(jié)束后由教師點評學(xué)生每一項評估指標(biāo)，指出學(xué)生在診療過程及臨床技能操作考核中優(yōu)點及不足，針對性的加以指導(dǎo)，老師也可以通過考核結(jié)果反思教學(xué)過程；同時醫(yī)學(xué)生可以對教師的教學(xué)過程進(jìn)行評估，使帶教教師發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的優(yōu)缺點，促進(jìn)教學(xué)改進(jìn)；最后教師和學(xué)生互相就每次考核打出總體滿意度，實現(xiàn)教與學(xué)及時的雙向評估，達(dá)到教學(xué)相長的目的。

綜上所述，本研究表明改良Mini-CEX結(jié)合DOPS 的臨床能力考核體系側(cè)重臨床綜合能力的評估，可有效的反映出實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師的實際臨床診斷水平及操作能力，考核流程簡便易行，可以在平時門診或病房日常工作中進(jìn)行，時間要求短，考核指標(biāo)全面，評價準(zhǔn)確客觀，可以通過反復(fù)師資培訓(xùn)及多次考核保證考核的規(guī)范性，有較強(qiáng)的信度及效度，既可以考查醫(yī)學(xué)生臨床能力又可以對臨床教與學(xué)有促進(jìn)作用，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及考核中推廣及應(yīng)用。