吳玲玲，郭佩玲，田曉輝，王青青，高 倩，趙海燕，侯紅瑛

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

迷你臨床演練評量(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會發(fā)展出的一套用于評估受試者臨床技能并具有教學(xué)功能的測評工具[1]。操作技能直接觀察法(Direct Observation of Procedural Skills，DOPS)是臨床教師對學(xué)員的臨床操作技術(shù)給予評估及回饋，適用于更注重操作技術(shù)的項(xiàng)目評估[2]。為了提高實(shí)習(xí)生的臨床技能水平，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科嘗試將Mini-CEX聯(lián)合DOPS應(yīng)用于產(chǎn)科實(shí)習(xí)生的中期考核，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、對象與方法

(一)對象。

選取中山大學(xué)2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院(中山三院)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的72名學(xué)生作為研究對象，分為兩組，每組36名。研究組采用Mini-CEX 聯(lián)合DOPS進(jìn)行中期考核，同時參與終結(jié)性評價即出科考核。對照組只參與終結(jié)性評價。兩組學(xué)生在產(chǎn)科實(shí)習(xí)時間相同，年齡、性別比例等基本情況相當(dāng)。

(二)方法。

1.研究組考核方法。研究組進(jìn)入產(chǎn)科實(shí)習(xí)3周，跟隨帶教老師參加日常的臨床查房、臨床病例討論等臨床工作外，接受形成性評價的考核，即參考國內(nèi)外Mini-CEX考核[3]和DOPS考核[2]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)產(chǎn)科疾病及操作特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整后制定的考核表格。具體流程為：(1)第1周實(shí)習(xí)結(jié)束時，接受帶教老師的Mini-CEX考核，即針對產(chǎn)科典型病歷的診治能力考核，測評內(nèi)容包括：病史采集、體格檢查、臨床判斷、人文關(guān)懷、溝通技巧、整體表現(xiàn)，共6個方面的評估，觀察記錄學(xué)生的得分點(diǎn)及不足之處，采用結(jié)構(gòu)化表格進(jìn)行評分，按照3個等級6分制進(jìn)行評分，1分-2分為不合格，3分-4分為合格，5分-6分為優(yōu)秀，并立即反饋給學(xué)生。(2)第2周實(shí)習(xí)結(jié)束時，接受帶教老師的DOPS考核，讓學(xué)生完成產(chǎn)科檢查的操作，調(diào)整后的測評內(nèi)容包括：檢查的適應(yīng)癥、取得患者同意、操作前準(zhǔn)備、無菌觀念、操作能力、需要時尋求幫助、檢查后處理、溝通能力、人文關(guān)懷、告知患者檢查結(jié)果及注意事項(xiàng)，操作的整體表現(xiàn)等，共11項(xiàng)內(nèi)容，采用結(jié)構(gòu)化表格進(jìn)行評分，并立即反饋給學(xué)生。(3)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)結(jié)束前接受出科考核，即理論考核和技能考核，技能考核包括完成一個病例的診治過程及相關(guān)的技能操作。

2.對照組考核方法。對照組在實(shí)習(xí)過程中跟隨帶教老師參加日常的臨床工作，不接受Mini-CEX和DOPS考核，只接受出科考核。

3.教學(xué)效果評價。(1)實(shí)習(xí)生技能考核成績。婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)結(jié)束前實(shí)習(xí)生接受技能考核，包括對一個病例的病史詢問、體格檢查和病歷書寫，要求在1小時內(nèi)完成，隨后進(jìn)行此病例相關(guān)內(nèi)容的提問。對兩組學(xué)生成績進(jìn)行比較分析。(2)調(diào)查問卷。研究組在出科考核結(jié)束之后，完成調(diào)查問卷。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)技能考核結(jié)果。

對兩組實(shí)習(xí)生的出科技能考核成績進(jìn)行比較，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體如下(見表1)。

表1 兩組實(shí)習(xí)生技能考核成績

注：*表示與對照組相比，P<0.05

(二)調(diào)查問卷分析。

給研究組發(fā)放調(diào)查問卷36份，回收36份，有效問卷回收率為100%。

調(diào)查顯示，約90%的參與者表示是首次接觸Mini-CEX及DOPS考核的理念，反饋意見集中在：參與Mini-CEX與DOPS考核后，對于產(chǎn)科學(xué)認(rèn)識和興趣有所增加，并期望獲得順產(chǎn)接生、新生兒處理(清理呼吸道、結(jié)扎臍帶)等產(chǎn)科操作培訓(xùn)。具體如下(見表2)。

表2 研究組對Mini-CEX與DOPS考核的調(diào)查問卷分析 n(%)

三、討 論

(一)Mini-CEX聯(lián)合DOPS考核可以促進(jìn)教師教學(xué)過程中的及時反饋，提高實(shí)習(xí)生的臨床技能。

婦產(chǎn)科作為一門專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)學(xué)?？疲粌H要求醫(yī)生掌握堅(jiān)實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識，還要有熟練的操作技能，因此實(shí)習(xí)階段尤為重要[4]。目前中山三院對于婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)階段的考核以出科前的終結(jié)性評價為主，雖然教師在臨床帶教過程中，也會對實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)給予指導(dǎo)，但沒有開展中期考核，缺乏及時反饋機(jī)制。而通過Mini-CEX與DOPS考核，使學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中及時接受帶教老師的反饋，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，不斷改進(jìn)，提高臨床疾病診治和操作能力，從表1可以看出，研究組技能考核成績明顯高于對照組。表2的調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)表明：有接近91.7%的研究組學(xué)生贊同這兩種考核方式，并認(rèn)為有利于規(guī)范操作，提升臨床技能。有近70%的學(xué)生表示希望能參與2次以上的Mini-CEX與DOPS考核，從而得到更多帶教老師的反饋，吸取眾家之所長，進(jìn)一步提高臨床操作技能。

(二)Mini-CEX聯(lián)合DOPS考核推動教師及時調(diào)整教學(xué)方案，調(diào)動實(shí)習(xí)生主觀能動性，提升教學(xué)效果。

以往教學(xué)模式中，師生缺乏有效的溝通，學(xué)生是被動學(xué)習(xí)。采用Mini-CEX與DOPS中期考核后，教師了解到臨床教學(xué)過程中的不足之處，及時調(diào)整教學(xué)方案，并能結(jié)合學(xué)生情況進(jìn)行個性化教學(xué)，真正做到“以學(xué)生為中心”的教學(xué)觀，激發(fā)學(xué)生內(nèi)心向?qū)W的積極性，達(dá)到醫(yī)學(xué)教育的要求[5]。從表2可以看到，有66.7%的實(shí)習(xí)生為了獲得帶教老師的認(rèn)可，在Mini-CEX與DOPS中期考核前會自行練習(xí)；有80%以上的學(xué)生考核后，會根據(jù)老師的反饋意見，就相關(guān)技能操作步驟進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，從而在出科技能考核中取得好成績，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，提升教學(xué)效果。

(三)Mini-CEX聯(lián)合DOPS考核還需要建立標(biāo)準(zhǔn)的評價體系，建設(shè)專業(yè)的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。

表2的調(diào)查問卷顯示，大多數(shù)實(shí)習(xí)生對該兩項(xiàng)考核持贊成態(tài)度，但是也反映了考核中的不足之處：如臨床帶教老師有不同的操作習(xí)慣，教學(xué)能力參差不齊，可能會對評價結(jié)果造成偏移。因此，教師的培訓(xùn)尤為重要，根據(jù)國外使用兩項(xiàng)考核的經(jīng)驗(yàn)，建議對參與教師進(jìn)行集中培訓(xùn)，幫助教師更好地了解Mini-CEX和DOPS考核的特點(diǎn)及使用規(guī)范，使之成為教師手中一個評估學(xué)生臨床能力以及提高自己教學(xué)成效的最佳武器[6]。同時應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)帶教隊(duì)伍素質(zhì)建設(shè)，增強(qiáng)其責(zé)任心，帶教老師應(yīng)定期集體備課，保證教師臨床技能的教學(xué)同質(zhì)性，并接受相關(guān)理論及技能的新進(jìn)展培訓(xùn)[7]，從而建立專業(yè)的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。

(四)展望。

Mini-CEX及DOPS作為形成性評價的考核方法，目前在中山三院實(shí)習(xí)生教學(xué)中尚處于試用階段，沒有納入平時成績管理。通過此次教學(xué)改革，雖然對教學(xué)有促進(jìn)作用，但還需要帶教老師不斷更新教學(xué)理念，統(tǒng)一教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，希望提高教學(xué)效果的同時，對臨床工作有推動作用。