張 靜，丁士剛

(北京大學第三醫(yī)院，北京 100191)

全球化的力量在醫(yī)學教育中的作用正變得日益明顯，醫(yī)學也逐漸成為一門全球性的專業(yè)。作為一種全球職業(yè)，醫(yī)學必然有它共同的核心價值觀、核心專業(yè)知識和技能?；谶@樣的認識，國外不少全國性及國際性醫(yī)學教育研究機構對醫(yī)學教育共同標準的設置進行了探討[1]。其中，致力于推動醫(yī)學教育國際化的國際醫(yī)學教育組織(Institute for International Medical Education，lIME)于2001年制定了“全球醫(yī)學教育最基本要求”(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER)，GMER希望每一名醫(yī)生無論其畢業(yè)于何處都應掌握其界定的“核心”能力。它通過檢驗畢業(yè)生質(zhì)量來對在校教育進行評價，以促進教育質(zhì)量的提高[2]。我國有部分一流醫(yī)學院校已試行GMER標準，并探討用GMER評價其畢業(yè)生，尤其是進入畢業(yè)后醫(yī)學教育階段的住院醫(yī)師[3-6]。通過對住院醫(yī)師的調(diào)查來評價醫(yī)學教育的質(zhì)量，希望能為今后的醫(yī)學教育尤其是八年制醫(yī)學教育改革和完善提供有益的參考。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

北京大學醫(yī)學部畢業(yè)或在讀的2007-2011級八年制臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師，目前處于住院醫(yī)師培訓階段。

(二)教學質(zhì)量評價。

采用調(diào)查問卷的方式。參照“全球醫(yī)學教育最基本要求”設計調(diào)查問卷，共分為七類問題，優(yōu)化出38個問題，七類問題分別為職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理；醫(yī)學科學基礎知識；溝通技能；臨床技能；群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)；信息管理；批判性思維和研究。調(diào)查以不記名的形式通過微信掃描二維碼自愿進行，每個問題請調(diào)查對象根據(jù)實際情況選擇最符合的選項：0分表示不具備，1分表示一般具備，2分表示非常具備。

二、結 果

(一)研究對象的基本情況。

自愿接受調(diào)查的學生共132名，男57人，女75人，年齡24-31歲，平均年齡26.6歲。

(二)問卷調(diào)查結果。

七類問題共包括38個小問題，內(nèi)容及得分情況如下所述。七類問題的平均分如下(見附表)。

附表 八年制醫(yī)學生住院醫(yī)師階段對在校醫(yī)學教育質(zhì)量的評價

1.職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理。(1)認識醫(yī)學職業(yè)的基本要素，包括這一職業(yè)的基本道德規(guī)范、倫理原則和法律責任(1.5分)。(2)正確的職業(yè)價值：包括追求卓越、利他主義、責任感、同情心、移情、負責、誠實、正直和嚴謹?shù)目茖W態(tài)度(1.55分)。(3)自我調(diào)整的能力，認識到不斷進行自我完善的重要性和個人的知識和能力的局限性，包括個人醫(yī)學知識的不足等(1.64分)。(4)尊重同事和其他衛(wèi)生專業(yè)人員，并具有和他們建立積極的合作關系的能力(1.73分)。(5)認識到提供臨終關懷，包括緩解癥狀的道德責任(1.61分)。(6)認識有關病人文件、知識產(chǎn)權的權益、保密和剽竊的倫理和醫(yī)學問題(1.64分)。

2.醫(yī)學科學基礎知識。(1)人體作為一個復雜的、具有適應性的生物系統(tǒng)的正常結構和功能(1.55分)。(2)疾病發(fā)生時機體結構和功能的異常改變(1.5分)。(3)決定健康和疾病的各種重要因素和影響健康的危險因素，人類同自然和社會環(huán)境之間的相互影響(1.52分)。(4)維持機體平衡的分子，細胞、生化和生理機制(1.27分)。(5)急、慢性疾病的病因?qū)W和發(fā)生發(fā)展過程(1.36分)。(6)流行病學和衛(wèi)生管理(1.07分)。(7)藥物作用的原理和使用藥物的原則，不同治療方法的效果(1.32分)。(8)在急、慢性疾病防治、康復和臨終關懷中，恰當?shù)夭扇∩摹⑺幬锏?、外科的、心理的、社會的和其他各種干預措施(1.34分)。

3.溝通技能。(1)注意傾聽，收集和綜合與各種問題有關的信息，并能理解其實質(zhì)內(nèi)容(1.45分)。(2)會運用溝通技巧，對病人及他們的家屬有深入的了解，并使他們能以平等的合作者的身份接受醫(yī)療方案(1.55分)。(3)通過有效的團隊協(xié)作與涉及醫(yī)療保健的其他專業(yè)人員合作共事(1.55分)。(4)具有教別人學習的能力和積極的態(tài)度(1.48分)

4.臨床技能。(1)采集包括職業(yè)衛(wèi)生等在內(nèi)的相應病史資料(1.57分)。(2)進行全面的體格和精神狀態(tài)檢查(1.5分)。(3)運用基本的診斷和技術規(guī)程，對獲得的觀察結果進行分析和解釋，確定問題的性質(zhì)(1.5分)。(4)運用循證醫(yī)學的原則，在挽救生命的過程中采用恰當?shù)脑\斷和治療手段(1.34分)。(5)進行臨床思維，確立診斷和制定治療方案(1.52分)。(6)識別危及生命的緊急情況和處理常見的急癥病例(1.48分)。(7)對病人的健康問題進行評價和分析，并指導病人重視生理、心理、社會和文化的各種影響健康的因素(1.41分)。(8)發(fā)展獨立、自我引導學習的能力，以便在整個職業(yè)生涯中更好地獲取新知識和技能(1.52分)

5.群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)。(1)掌握對一個群體的健康和疾病起重要作用的生活方式、遺傳、人口學、環(huán)境、社會、經(jīng)濟、心理和文化的各種因素的知識(1.2分)。(2)了解國際衛(wèi)生狀況、具有社會意義的慢性病的發(fā)病和病死的全球趨勢、遷移、貿(mào)易和環(huán)境等因素對健康的影響、各種國際衛(wèi)生組織的作用等(1.14分)。(3)理解在健康促進干預中需要各方面共同負責，包括接受衛(wèi)生服務的人群的合作和衛(wèi)生保健各部門間的以及跨部門的合作(1.27分)。

6.信息管理。(1)從不同的數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)源中檢索、收集、組織和分析有關衛(wèi)生和生物醫(yī)學信息(1.41分)。(2)從臨床醫(yī)學數(shù)據(jù)庫中檢索特定病人的信息(1.34分)。(3)運用信息和通訊技術幫助診斷、治療和預防以及對健康狀況的調(diào)查和監(jiān)控(1.25分)。(4)懂得信息技術的運用及其局限性(1.36分)。(5)保存醫(yī)療工作的記錄，以便于進行分析和改進(1.45分)。

7.批判性思維和研究。(1)在職業(yè)活動中表現(xiàn)出有分析批判的精神、有根據(jù)的懷疑、創(chuàng)造精神和對事物進行研究的態(tài)度(1.45分)。(2)懂得根據(jù)從不同信息源獲得的信息在確定疾病的病因、治療和預防中進行科學思維的重要性和局限性(1.43分)。(3)應用個人判斷來分析和評論問題，主動尋求信息而不是等待別人提供信息(1.39分)。(4)提出假設，收集并評價各種資料，從而解決問題(1.39分)。

三、討 論

醫(yī)學教育具有分段連續(xù)性特點，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓屬于畢業(yè)后教育，是在校醫(yī)學教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展教育這三個連續(xù)醫(yī)學教育階段的 中間環(huán)節(jié)，是醫(yī)學臨床專門人才形成過程的關鍵所在。北京大學醫(yī)學部的八年制醫(yī)學生培養(yǎng)過程的安排為1年的醫(yī)預教育，2年的基礎醫(yī)學教育，5年的臨床醫(yī)學教育。培養(yǎng)過程的后期安排了2.5年的二級學科培養(yǎng)，這樣可以加強學生臨床專業(yè)技能的培養(yǎng)，最重要的是學生通過二級學科培養(yǎng)可以完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的部分內(nèi)容[7]。在本次調(diào)查中，我們以“全球醫(yī)學教育最基本要求”為標準優(yōu)化設計問卷，旨在發(fā)現(xiàn)與國際醫(yī)學教育要求的差距并探討影響因素，為保障醫(yī)學教育質(zhì)量，促進醫(yī)學教育的改革與發(fā)展提供現(xiàn)實基礎。

通過本次問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，八年制醫(yī)學生在住院醫(yī)師階段認為自己在職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理以及溝通技能方面的得分相對較高，這與在校階段倫理課程的設置、臨床醫(yī)學教育階段職業(yè)價值觀逐漸自覺地建立、承擔了更多的臨床責任、溝通技巧的培訓和學習有關。八年制醫(yī)學生在住院醫(yī)師階段對臨床技能的掌握相對較好，這與培養(yǎng)模式有關，培養(yǎng)過程的安排主要優(yōu)勢是對學生的臨床專業(yè)能力培訓相對較好，如果專業(yè)對口，就業(yè)后一般能很快進入角色，短期來看對學生是有利的。住院醫(yī)師在批判性思維和研究中的評價一般，與既往研究結論相符合[4]，這項是對現(xiàn)有的知識、技術和信息進行批判性的評價，是解決問題所必須具備的能力，進行良好的醫(yī)療實踐，必須具有科學思維能力和使用科學的方法。這再次提示在以后的臨床醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教育中應該針對性增加相關課程設置和教學內(nèi)容，同時應加強醫(yī)學與其他專業(yè)學科的交叉融合，全面提升學生的自然科學和人文科學素養(yǎng)。住院醫(yī)師在醫(yī)學科學基礎知識和信息管理方面的評價稍差，這與培養(yǎng)模式中醫(yī)學基礎知識設置的時間較短有關。在信息管理方面，住院醫(yī)師需要加強培訓和意識，在臨床上進行診療時除了依靠指導教師外，更多的是需要自己在實踐中去收集與治療相關的信息，信息的收集方式也比在校期間單純依靠書本豐富得多。他們將更多地依靠查閱參考書、其他專業(yè)書籍、專業(yè)雜志和互聯(lián)網(wǎng)來解決臨床遇到的問題。與既往研究相同[3,5-6,8]，住院醫(yī)師在群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)方面的評價最差。目前，世界各國已經(jīng)越來越重視群體健康和公共衛(wèi)生問題。之所以出現(xiàn)這種結果，與其本身是我們醫(yī)學教育的薄弱環(huán)節(jié)有一定關系。培訓住院醫(yī)師的醫(yī)療機構和相關管理部門有義務通過開設講座、課程以及互聯(lián)網(wǎng)教學等新形式予以彌補，提高住院醫(yī)師對認識不足的領域的重視。

我國已經(jīng)正式啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，而GMER所蘊涵的醫(yī)學教育質(zhì)量方面的指導原則為醫(yī)學院校和教育機構提供了基準和質(zhì)量改進的努力方向，有助于實現(xiàn)有意義的、可持續(xù)發(fā)展的課程改革，全面提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。值得注意的是，GMER是要求醫(yī)學本科生具有的相關知識和能力，這種評價只反映了一個階段的情況，僅對于醫(yī)學生在校階段的教學改革和教學模式有一定參考價值。我們希望這種評價更具有連貫性和指導性，從而更加完善我國對于畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展教育的評價。