吳 慧，陳曉霞，陳春美

（湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

糖尿病是一種慢性終身性非傳染性疾病，沒有徹底治愈的方法，藥物控制血糖雖很重要，但自身生活的管理和自我行為的控制更是糖尿病是否成功治療的關(guān)鍵。以往的臨床護理中，護士只注重完成日常的護理，或使健康教育流于形式，而忽略了糖尿病患者對疾病的認識和自我護理能力的培訓(xùn)。且由于我國醫(yī)療資源有限，多數(shù)糖尿病患者在醫(yī)院接受治療和護理的時間較為短暫，造成住院患者對糖尿病的飲食和運動知識、常見并發(fā)癥的預(yù)防及護理、血糖監(jiān)測儀的使用、胰島素注射技術(shù)等在出院前很難完全掌握，不能完成從住院到回家的順利過渡，這將極大地影響患者的健康水平，甚至增加出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率。據(jù)報道，我國糖尿病患者出院后再入院率高達 26．3%，其中 87．2%是非計劃再入院[1]。出院準備（discharge planning）服務(wù)是近年發(fā)展起來的新型照護模式，為延續(xù)照護的一部分[2]。我科于2018年1月1日起對糖尿病患者嘗試提供出院準備服務(wù)，提前幫助患者做好回歸社會的準備，對提高其糖尿病知識知曉度和自我管理水平效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

經(jīng)向醫(yī)院倫理委員會提出申請并獲批準后，將2018年1月1日—10月1日診斷為糖尿病的住院患者88例設(shè)為研究對象，其中男 51 例，女 37 例，年齡 36～81 歲，平均（60．16±1．66）歲，糖尿病病程 2～18 年，平均（7．18±0．93）年。納入標準：（1）符合WHO糖尿病診斷標準[3]，即空腹血糖≥7．0 mmol/L或餐后2小時血糖≥11．1 mmol/L；（2）智力正常，能有效溝通和表達；（3）對本研究知情同意者。排除標準：（1）生命體征不穩(wěn)定者；（2）不能正常溝通者；（3）住院時間少于7天者。采用類實驗法進行分組，將研究對象分為對照組和觀察組，各44例。兩組患者年齡、性別、病程等基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在住院期間的治療措施基本一致，均口服降糖藥和/或胰島素控制血糖，輔以營養(yǎng)神經(jīng)劑對癥處理，配合常規(guī)的健康教育。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加出院準備服務(wù)，流程如下：患者入院→分組管理→評估資料→擬訂個性化教育計劃→實施出院準備服務(wù)→評價效果→延續(xù)服務(wù)。具體內(nèi)容：（1）分組管理：從入院第1天起即編排入組，每4～5人為一組，每組有一名責(zé)任護士負責(zé)。（2）評估資料：評估每位患者的診斷、病情、個人資料以及身體狀況等情況，采用自行設(shè)計的糖尿病患者知識調(diào)查表和糖尿病自我管理行為量表對患者進行糖尿病知識知曉度和管理行為測評，了解患者對糖尿病知識的掌握程度和執(zhí)行情況。（3）擬訂個性化教育計劃：根據(jù)測評的結(jié)果，遵循“缺什么，補什么”的原則，為每位患者制訂一份個性化的教育計劃，包括向患者介紹糖尿病基本知識，飲食治療方案，尿糖、血糖的測定方法及臨床意義，餐前注射胰島素的技術(shù)以及降糖藥的不良反應(yīng)預(yù)防等。（4）實施出院準備服務(wù)：①床邊講解健康知識：通過評估和交流后找出患者存在的護理問題，進行床邊講解，如糖尿病的合理飲食和運動、正確使用血糖儀的方法、高/低血糖的應(yīng)急處理等。②床邊演示胰島素的注射方法：護士現(xiàn)場演示后讓患者或家屬操作，護士在旁指導(dǎo)，直到其完全領(lǐng)會至熟練操作為止。③集中授課：以播放錄像和視頻的形式教會患者正確掌握糖尿病足護理等技術(shù)，現(xiàn)場解答和釋疑，并抽查患者對授課內(nèi)容的掌握程度。④發(fā)放健康小手冊：發(fā)放自編的《糖尿病健康知識指南》，指導(dǎo)患者按手冊內(nèi)容進行飲食調(diào)控，每餐七成飯量，進餐的食物營養(yǎng)要均衡，糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)比例合理，堅持每天適量運動，戒煙限酒，控制體重等。⑤重點關(guān)注患者欠缺方面：了解患者出院回家后可能面臨的困難，尤其對病重足不出戶者提前做好針對性服務(wù)，避免患者出院回家后出現(xiàn)風(fēng)險，給予照護者相關(guān)知識培訓(xùn)，使其學(xué)會應(yīng)對患者回家后可能發(fā)生的并發(fā)癥（糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變以及糖尿病酮癥）以及肺炎、壓瘡等危急情況，及早就診。（5）評價效果：患者出院前1天，由責(zé)任護士負責(zé)對患者再次進行糖尿病知識知曉度和管理行為測評，了解患者及其家屬對糖尿病的認知和管理行為的改變，評價干預(yù)的效果。（6）延續(xù)服務(wù)：采用《出院準備服務(wù)評價表》對患者進行出院前評價，了解患者自身狀況、疾病知識、出院后應(yīng)對能力、出院后期望得到的社會支持等方面，尚未做足準備者再做后續(xù)追蹤照顧安排，或交給社區(qū)護士，讓患者得到應(yīng)有的后續(xù)服務(wù)。

1.3 觀察指標

1.3.1 糖尿病知識知曉度 自行設(shè)計糖尿病患者知識調(diào)查表的A、B卷，兩卷難易程度不一樣，分別在入院時和干預(yù)后（出院前1天）進行調(diào)查，內(nèi)容包括患者對糖尿病癥狀、飲食、運動、休息、藥物治療以及并發(fā)癥等相關(guān)知識的了解程度，每份問卷均有10道題目，滿分100分，60分及格，分數(shù)越高說明患者對疾病相關(guān)知識的了解程度越高。

1.3.2 自我管理水平 在入院時和干預(yù)后（出院前1天）分別采用中文版糖尿病自我管理行為量表對兩組患者進行自我管理水平測定。該量表的重測信度為0．920，Cronbach's α系數(shù)為0．880。其內(nèi)容涉及飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)用藥、血糖檢測、足部護理、高/低血糖預(yù)防及處理6個維度，共26個條目，采用Likert 5級計分法，1～5分代表完全沒有做到至完全做到，量表總分26～130分。根據(jù)得分的高低，將患者自我管理行為執(zhí)行情況分為3個等級，80分及以上為良好，60～79分為一般，60分以下為差。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 20．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料表示為（±s），采用t檢驗，以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時和干預(yù)后兩組患者糖尿病知識知曉度比較

入院時兩組患者糖尿病知識知曉度均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；干預(yù)后觀察組的知曉度較對照組明顯提高（P＜0．05），見表 1。

表1 入院時和干預(yù)后兩組患者對糖尿病知識的知曉度比較（±s，分）

表1 入院時和干預(yù)后兩組患者對糖尿病知識的知曉度比較（±s，分）

組別觀察組對照組例數(shù)4444 t P--入院時56．89±5．2257．36±4．050．5200．606干預(yù)后93．75±3．0761．45±4．9750．9840．000

2.2 入院時和干預(yù)后兩組患者自我管理水平比較

入院時兩組患者自我管理行為中的6個維度得分及總分均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；而干預(yù)后觀察組患者自我管理行為中的6個維度得分及總分均較對照組明顯提高（P＜0．05），見表 2。

表2 入院時和干預(yù)后兩組患者自我管理水平比較（±s，分）

表2 入院時和干預(yù)后兩組患者自我管理水平比較（±s，分）

項目入院時飲食控制規(guī)律鍛煉遵醫(yī)用藥血糖檢測足部護理高/低血糖預(yù)防及處理總分干預(yù)后飲食控制規(guī)律鍛煉遵醫(yī)用藥血糖檢測足部護理高/低血糖預(yù)防及處理總分觀察組 對照組t P 10．50±2．289．02±2．069．57±2．169．77±1．948．66±2．0910．50±2．4958．02±6．3610．39±2．559．14±1．979．70±1．969．55±2．218．91±2．3810．77±2．9058．45±5．580．1800．2460．3800．5620．5360．4560．3300．8580．8070．7060．5770．5950．6510．74322．30±2．0418．09±1．6118．95±1．1822．52±1．8619．09±1．0518．91±1．20119．86±3．6011．43±2．5511．20±2．3912．02±1．8910．91±2．1911．61±2．2912．16±2．1769．34±5．4026．53316．63020．66928．76419．61417．60157．2990．0000．0000．0000．0000．0000．0000．000

3 討論

3.1 出院準備服務(wù)可明顯提高糖尿病患者的糖尿病知識知曉度

據(jù)報道[4]，我國20歲以上成人糖尿病的患病率高達11．6%，而且糖尿病知識知曉度及血糖控制達標率均較低。本課題在糖尿病患者入院時對其進行糖尿病知識問卷調(diào)查顯示，觀察組和對照組患者的糖尿病知識知曉度得分分別為（56．89±5．22）分和（57．36±4．05）分，總評均不合格。糖尿病作為慢性終生性疾病，具有病程長、難治愈、易反復(fù)、并發(fā)癥多等特點，護士應(yīng)及時告知患者發(fā)病的原因、治療注意事項以及自我護理的意義與方法。本課題以提高患者對疾病的認識和自我護理能力為契機，嘗試將出院準備服務(wù)應(yīng)用于糖尿病患者的治療和護理中，即在常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加出院準備服務(wù)，讓責(zé)任護士從患者入院第1天起，根據(jù)每位患者的診斷、病情、個人資料以及身體狀況等情況，制訂一份個性化的教育計劃，多途徑、多形式地進行糖尿病相關(guān)知識教育和基本的操作技能培訓(xùn)，使患者對糖尿病的飲食和運動知識、常見并發(fā)癥的預(yù)防及護理、血糖監(jiān)測儀的使用、胰島素注射技術(shù)等知識，在出院前熟練掌握，擬達到最佳準備狀況。同時，使患者的糖尿病知識和出院后應(yīng)對能力達到一定水平，以保證糖尿病患者從醫(yī)院到家庭的安全過渡，降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率。干預(yù)后（出院前1天）對兩組患者進行測試，其對糖尿病癥狀、飲食、運動、休息、藥物治療以及并發(fā)癥等相關(guān)知識評分均提高，觀察組患者的知曉度評分提高到（93．75±3．07）分，而對照組提高不快，評分為（61．45±4．97）分，兩組比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。說明觀察組的糖尿病知識知曉度明顯優(yōu)于對照組。

3.2 出院準備服務(wù)可幫助患者提高自我管理水平

糖尿病患者住院時間較短，病情穩(wěn)定后很快出院，但出院時往往只是病情得到了控制，并不代表疾病已經(jīng)痊愈，出院后仍需進行有效的自我管理。醫(yī)務(wù)人員若不重視出院前對糖尿病患者出院準備度的評估，患者在沒有做好出院準備的情況下出院，可能導(dǎo)致出院后并發(fā)癥的發(fā)生率及患者再入院率升高，不但浪費醫(yī)療資源，而且加重患者的醫(yī)藥負擔[5]。本課題對糖尿病患者展開了深入研究，入院時對患者進行自我管理水平測定，其在飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)用藥、血糖檢測、足部護理、高/低血糖預(yù)防及處理維度得分均較低，總分在60分以下，處于較差水平。在研究過程中了解到，有的患者雖然自己得糖尿病多年，卻不懂得糖尿病的病因和機理，對糖尿病引起的并發(fā)癥嚴重缺乏認識，表現(xiàn)為飲食不節(jié)制、體重不控制、鍛煉不規(guī)律、用藥不規(guī)范等情況；有的患者觀念陳舊，認為無自覺癥狀的糖尿病無須治療，迫不得已的情況下才用降糖藥，因此在很大程度上影響患者血糖的控制；多數(shù)患者糖尿病知識缺乏，不懂得糖尿病足部護理以及高/低血糖的自我判斷、自救和應(yīng)對。為了使患者配合規(guī)范治療，自覺建立有效的自我管理行為，延緩糖尿病的進展，阻止并發(fā)癥的發(fā)生，除了住院期間養(yǎng)成良好的習(xí)慣和掌握自我護理技能外，回家后也能獲得持續(xù)性治療，實施出院準備服務(wù)變得十分必要，也只有做足出院準備才能讓患者安心離開醫(yī)院。如果患者在尚未做好出院準備的情況下出院，對后繼治療束手無策，將可能導(dǎo)致血糖失控，出院后病情加重，增加并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。本課題采用出院準備服務(wù)的模式，通過提高糖尿病患者的糖尿病知識知曉度和自我管理水平，以達到為出院回家養(yǎng)病的患者做足準備、完成從住院到回家的順利過渡的目的。在患者出院前1天，責(zé)任護士采用《出院準備服務(wù)評價表》對其進行測試，了解患者在自身狀況、疾病知識、出院后應(yīng)對能力、出院后期望得到的社會支持等方面，達標后方能安心出院。預(yù)見性地考慮患者出院后遇到的實際困難，提前做足準備，是出院準備服務(wù)的關(guān)鍵。出院準備服務(wù)可以讓患者住院時得到常規(guī)的醫(yī)療和護理，獲得糖尿病相關(guān)專業(yè)知識，即使出院后脫離醫(yī)護人員的監(jiān)管和照顧，也能進行自我管理和應(yīng)對，以保證患者安全，減少并發(fā)癥。如表2所示，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加出院準備服務(wù)，觀察組患者自我管理行為中的6個維度得分及總分均提高，總分為（119．86±3．60）分，達到良好水平；而對照組提高不明顯，評分僅為（69．34±5．40）分。干預(yù)后兩組自我管理行為6個維度得分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。說明觀察組的自我管理水平高于對照組。

綜上所述，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加出院準備服務(wù)，可明顯提高糖尿病患者的糖尿病知識知曉度，幫助患者提高自我管理水平，為出院回家養(yǎng)病做好充分準備，完成從住院到回家的順利過渡。