沈銀環(huán)，劉玉鳳，李雅娟

（1．首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院，北京 102600；2．北京市第二醫(yī)院，北京 100031）

近年來，隨著高等醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)條件得到了較大改善，招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，伴隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生人數(shù)大幅增加，就業(yè)壓力也在不斷增加。相對(duì)于研究生、本科生，?？粕厴I(yè)后面臨的困難更多，成為求職者中的弱勢(shì)群體。尤其是口腔專業(yè)的專科生，他們不僅需要掌握理論知識(shí)，有過硬的臨床操作技能，還必須具備臨床病例的綜合分析、處理能力，具備良好的臨床思維能力。那么畢業(yè)前的臨床實(shí)習(xí)尤為重要。將PBL應(yīng)用到口腔?？粕鷮?shí)習(xí)中，并對(duì)臨床實(shí)習(xí)效果進(jìn)行分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇石家莊醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)?？茖?shí)習(xí)生，將2015級(jí)20名學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，在口腔實(shí)習(xí)中應(yīng)用PBL；將2014級(jí)20名學(xué)生作為對(duì)照組，應(yīng)用傳統(tǒng)模式實(shí)習(xí)。學(xué)生自愿組成10個(gè)實(shí)習(xí)組，每組2人，分別由10位碩士研究生學(xué)歷的主治醫(yī)師帶教。

1.2 實(shí)施方法

實(shí)驗(yàn)組的實(shí)施形式和內(nèi)容：10名帶教教師共同商議、討論口腔醫(yī)學(xué)各臨床專業(yè)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容，給出口內(nèi)、口外和修復(fù)的典型病例，并附帶提出相應(yīng)問題。給學(xué)生1周時(shí)間，對(duì)問題和病例進(jìn)行研究及解答，并每周五以PPT的形式進(jìn)行匯總報(bào)告，在報(bào)告過程中，帶教教師參與，并進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，其他組的教師和學(xué)生隨時(shí)可以提問并進(jìn)行討論，日常在門診實(shí)習(xí)接診患者。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的帶教模式，定期組織帶教教師科內(nèi)小講課，對(duì)學(xué)生進(jìn)行答疑，學(xué)生日常門診實(shí)習(xí)接診患者。

1.3 效果評(píng)價(jià)

包括考試成績和綜合素質(zhì)的評(píng)價(jià)。成績?yōu)?014級(jí)和2015級(jí)實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)的出科理論考試和實(shí)踐技能操作考試成績。綜合素質(zhì)的考查包括學(xué)生的電腦軟件使用能力、表達(dá)能力、接診患者時(shí)的醫(yī)患溝通能力和診治患者過程中的臨床思維能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)分析，使用t檢驗(yàn)分析兩種帶教實(shí)習(xí)方法學(xué)生的理論考試成績和實(shí)踐技能操作成績，使用χ2檢驗(yàn)分析兩種帶教實(shí)習(xí)方法學(xué)生的綜合素質(zhì)提高情況，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生出科理論考試和實(shí)踐技能操作考試成績的比較

實(shí)驗(yàn)組出科理論成績和實(shí)踐技能操作成績較對(duì)照組顯著提高（P＜0．05），見表 1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生出科理論考試和實(shí)踐技能操作考試成績的比較（±s，分）

表1 兩組實(shí)習(xí)生出科理論考試和實(shí)踐技能操作考試成績的比較（±s，分）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P人數(shù) 理論考試（n=100分）2020-89．85±4．8184．21±4．640．031實(shí)踐技能操作（n=30分）25．05±1．8823．70±1．870．028

2.2 兩組實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)的比較

實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)學(xué)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)：優(yōu)13例，良5例，差2例，優(yōu)良率為90%；對(duì)照組實(shí)習(xí)學(xué)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)：優(yōu)10例，良5例，差5例，優(yōu)良率為75%。通過χ2檢驗(yàn)分析，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的綜合素質(zhì)比較，有顯著性差異（P＜0．05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的電腦軟件使用能力、表達(dá)能力、接診患者時(shí)的醫(yī)患溝通能力和診治患者過程中的臨床思維能力優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

3.1 口腔醫(yī)學(xué)?？粕奶攸c(diǎn)

首先，口腔醫(yī)學(xué)?？粕哂嗅t(yī)學(xué)?？粕毡榇嬖诘墓残浴？粕匿浫》?jǐn)?shù)較本科生低，這部分學(xué)生心理素質(zhì)較差或本身成績不好，還有一部分?？粕?jīng)已經(jīng)步入社會(huì)，由于家庭或自身能力原因，再次進(jìn)入校園學(xué)習(xí)。所以?？茖W(xué)生綜合素質(zhì)參差不齊，兩極分化較為嚴(yán)重。作為三年制的專科生，主要學(xué)習(xí)模式是兩年在學(xué)校學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，包括臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和口腔基礎(chǔ)理論知識(shí)，時(shí)間短，所學(xué)內(nèi)容相對(duì)淺顯。另外，由于社會(huì)上對(duì)口腔醫(yī)師的需求，有大量的私立學(xué)校大規(guī)模招生，但是學(xué)校的硬件和師資力量不足以承擔(dān)學(xué)生在校期間的理論授課和見習(xí)，加之學(xué)生自身不努力、不重視，兩年理論學(xué)習(xí)后，在1年的時(shí)間內(nèi)完成學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，完成理論知識(shí)到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)換，存在著各種各樣的問題，最主要的就是口腔理論知識(shí)不足，對(duì)口腔常見病不能準(zhǔn)確判斷，很難全面考慮口腔疾病和全身狀況，醫(yī)患溝通差等。

3.2 口腔專科學(xué)生實(shí)習(xí)單位特點(diǎn)

口腔臨床實(shí)習(xí)教學(xué)作為口腔醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是學(xué)生從校園邁進(jìn)社會(huì)，將基礎(chǔ)理論應(yīng)用于實(shí)踐的重要銜接部分。學(xué)生通過臨床醫(yī)療實(shí)踐，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維、獨(dú)立的工作能力，在學(xué)習(xí)、工作中養(yǎng)成良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，為今后從事口腔診療工作奠定基礎(chǔ)。但是，目前臨床實(shí)習(xí)狀況不容樂觀。專科口腔醫(yī)院分科詳細(xì)，醫(yī)生專業(yè)性強(qiáng)，患有不同口腔疾病患者往往需要在不同科室內(nèi)完成治療，從普通醫(yī)生到教授，總體師資水平較高，但這些醫(yī)院主要是承擔(dān)本科、研究生及以上學(xué)歷的教學(xué)任務(wù)?？谇粚？粕饕膶?shí)習(xí)醫(yī)院一般是各個(gè)綜合醫(yī)院或門診，口腔科內(nèi)不設(shè)細(xì)的專業(yè)分科，患者一般會(huì)在一個(gè)醫(yī)生處完成所有治療。綜合科室的醫(yī)生具備口腔綜合知識(shí)，也需要醫(yī)生在實(shí)踐中將患者疾病和整個(gè)口腔系統(tǒng)作為一個(gè)整體，制訂整個(gè)口腔治療計(jì)劃。一般綜合門診雖然分科相對(duì)不明確，但是臨床醫(yī)師一般有各自的專業(yè)方向?？谇粚？粕厴I(yè)后的就業(yè)方向一般多是口腔診所或是基層醫(yī)院口腔科，也需要進(jìn)行口腔綜合診療，所以綜合門診的診療模式比較適合?？茖?shí)習(xí)生。

3.3 將PBL應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)專科生實(shí)習(xí)中

PBL（Problem-Based Learning）即問題式學(xué)習(xí)，是一套設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境的完整方法，也稱為以問題為導(dǎo)向的教育方法[1]。1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，后被廣為接受，成為國際上較為流行的教學(xué)方法。在臨床實(shí)際操作中，以臨床醫(yī)學(xué)的病例為先導(dǎo)，將問題作為基礎(chǔ)，學(xué)生作為主體，整個(gè)過程都在鼓勵(lì)學(xué)生通過自學(xué)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[2]。PBL的教學(xué)模式看似依靠更多的學(xué)生自主學(xué)習(xí)，實(shí)際上最初提出問題的教師起到了重要作用。所以在病例選擇時(shí)，教師組建團(tuán)隊(duì)，根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容確定臨床典型病例，并依據(jù)病例提出相關(guān)問題，既不能太淺顯，學(xué)生直接通過課本找到答案，也不能太深?yuàn)W，造成學(xué)生平時(shí)課業(yè)負(fù)擔(dān)過重[3]，知識(shí)過于廣泛，不能理解問題的真正意圖。確定病例提出問題后，學(xué)生通過自主探究和合作來解決問題，可以借助課本，也可以查閱課外資料，歸納整理所學(xué)知識(shí)和技能，學(xué)習(xí)隱含在問題背后的知識(shí)。最終，從理論課上學(xué)到知識(shí)，在教學(xué)實(shí)習(xí)小課上總結(jié)知識(shí)，在臨床實(shí)習(xí)病例中真正運(yùn)用知識(shí)。學(xué)生多方面能力也得到提高，包括文獻(xiàn)檢索和查閱資料的能力、歸納總結(jié)和綜合理解的能力、邏輯推理和口頭表達(dá)的能力、主導(dǎo)學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。但是，PBL教學(xué)也存在一些現(xiàn)實(shí)的問題，如PBL教學(xué)需要大量的教學(xué)資源，學(xué)生需要投入大量的時(shí)間，還要完成工作期間的診療工作，任務(wù)比較繁重，所以在實(shí)施過程中，也會(huì)存在教師和學(xué)生不能完全適應(yīng)的情況[4]。