苗英薈 張力碩 劉曉寧

摘 要：本文以北京市“養(yǎng)老券”政策和北京市海淀區(qū)的“甘家口模式”為切入點(diǎn)，將視角放大到在推廣該模式的過(guò)程中所遇到的瓶頸與困境，進(jìn)而以“社區(qū)居家養(yǎng)老聯(lián)動(dòng)模型”為基點(diǎn)、圍繞政府、社區(qū)、社會(huì)組織、企業(yè)四大主體提出相應(yīng)的舉措。

關(guān)鍵詞：社區(qū)居家養(yǎng)老;多方聯(lián)動(dòng);養(yǎng)老服務(wù)

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步加深。從世界絕大多數(shù)國(guó)家來(lái)看，人口老齡化是現(xiàn)代化進(jìn)程的必然結(jié)果，然而與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)的人口老齡化屬于“未富先老”，勢(shì)必會(huì)帶來(lái)社會(huì)養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重、青壯年勞動(dòng)力不足等一系列社會(huì)問(wèn)題。在多樣化養(yǎng)老路徑探索過(guò)程中，社區(qū)居家養(yǎng)老逐漸進(jìn)入人們的視野，引起越加廣泛的社會(huì)關(guān)注。

一、社區(qū)居家養(yǎng)老模式

社區(qū)居家養(yǎng)老模式是指讓老年人在家中居住，由家庭——社區(qū)共同為其提供養(yǎng)老服務(wù)的一種養(yǎng)老方式，是家庭養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老的有機(jī)結(jié)合，該模式以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以老年人生活照料（日常護(hù)理或者特殊護(hù)理）、醫(yī)療康復(fù)（包括陪同到醫(yī)院看病、醫(yī)療、配藥等）、精神慰藉（每天和老人交流，發(fā)現(xiàn)老人的需求，排除老人的孤獨(dú)感）為主要內(nèi)容[1]。

二、政策概覽

（一）北京市“養(yǎng)老券”政策

北京市作為居家養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)城市，在2008 年底，北京市民政局頒發(fā)了《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的意見(jiàn)》，提出了在全市推廣“9064”養(yǎng)老模式，構(gòu)建“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)服務(wù)為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”的養(yǎng)老服務(wù)體系。[2]

（二）北京市海淀區(qū)“甘家口”模式

作為首批社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)區(qū)，北京市海淀區(qū)率先整合轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療和養(yǎng)老資源，在甘家口街道逐步摸索出社區(qū)居家養(yǎng)老新模式——通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和第三方專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)公司的合作，構(gòu)建區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)體系。

三、兩者進(jìn)行推廣會(huì)產(chǎn)生的難題及原因

（一）服務(wù)內(nèi)容單一，缺乏特色服務(wù)

目前社區(qū)居家養(yǎng)老所提供的服務(wù)大同小異，服務(wù)內(nèi)容不夠全面，產(chǎn)品類別單一，難以匹配養(yǎng)老服務(wù)需求的多元化趨勢(shì)，沒(méi)有真正和老人需求相對(duì)接起來(lái)，造成供需結(jié)構(gòu)失衡的困境。如行為能力衰退或失能半失能老人需要更高的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求，包括疾病的診斷與干預(yù)、專業(yè)醫(yī)療支持、長(zhǎng)期護(hù)理、情緒疏導(dǎo)、康復(fù)療養(yǎng)、臨終關(guān)懷等服務(wù)需求。目前全國(guó)大多是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)還未能滿足這些需求。

（二）醫(yī)養(yǎng)護(hù)專業(yè)人員缺乏

專業(yè)人員短缺是社居家養(yǎng)老模式推行中面臨的普遍問(wèn)題。護(hù)理人員流動(dòng)率較高，社區(qū)缺乏長(zhǎng)期穩(wěn)定的護(hù)理人員。目前社區(qū)護(hù)工中大部分未接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，缺乏服務(wù)老年人的相關(guān)理論知識(shí)和專業(yè)技能。護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)技能不足、態(tài)度惡劣、年齡較高等現(xiàn)象普遍存在。

由于社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)出的工資低、工作量大、工作很辛苦、技術(shù)職稱渠道不通暢，年輕的應(yīng)聘者和專家不愿長(zhǎng)期留在這里，所以很難招到長(zhǎng)期職工。另外，社會(huì)上對(duì)護(hù)工一類職業(yè)高偏見(jiàn)，間接使很多年輕待業(yè)的對(duì)口專業(yè)人才降低了留在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意愿轉(zhuǎn)而選擇去相關(guān)機(jī)構(gòu)行政管理層工作，極少人愿意服務(wù)在“一線”。

（三）長(zhǎng)期籌資機(jī)制不健全

傳統(tǒng)的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，在籌資方面形成了較為固定的模式和穩(wěn)定的籌資來(lái)源[3]。而主要依靠老年人繳費(fèi)和政府的政策支持的社區(qū)居家養(yǎng)老模式缺乏穩(wěn)定的資金來(lái)源，甚至面臨出現(xiàn)籌資空隙的威脅，使得該模式難以推廣。

（四）老年人護(hù)理服務(wù)收費(fèi)較高，支付能力較弱

老年人的整體收入偏低，尤其是殘障老年人、慢性病老年人、失能半失能老年人因醫(yī)療開(kāi)銷，使得養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的支付能力更加有限，但是最需要護(hù)理服務(wù)的正是這類自理能力很低的老年人。

（五）醫(yī)保支付對(duì)接困難

當(dāng)前，我國(guó)缺少專門(mén)用于老年人護(hù)理的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理費(fèi)用，社區(qū)的醫(yī)療護(hù)理康復(fù)服務(wù)費(fèi)用難以與醫(yī)保支付對(duì)接，不能享受醫(yī)保報(bào)銷政策。

四、社區(qū)居家養(yǎng)老多方聯(lián)動(dòng)模式

解決社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展過(guò)程中面臨的突出問(wèn)題和矛盾，需要多方聯(lián)通，統(tǒng)籌化解?，F(xiàn)在多元化社會(huì)利益體系由個(gè)人、群體和利益集團(tuán)共同構(gòu)成。由于社區(qū)居家養(yǎng)老政策主體、利益主體多元化，該公共政策執(zhí)行中必然會(huì)產(chǎn)生主體間利益矛盾。需要統(tǒng)籌發(fā)揮政府、社區(qū)、社會(huì)組織、企業(yè)商戶等多方作用，由政府牽頭，協(xié)調(diào)各方，共同推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)資源優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)老年人福利最大化。

（一）政府主體：發(fā)揮積極的引導(dǎo)作用

1.創(chuàng)新購(gòu)買服務(wù)理念，促進(jìn)多方參與

通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)充分發(fā)揮民營(yíng)資本在養(yǎng)老市場(chǎng)中的優(yōu)勢(shì)。民政部《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)施意見(jiàn)》（民發(fā)（2012）129號(hào)）鼓勵(lì)民間資本參與居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域、投資建設(shè)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施，提供養(yǎng)老服務(wù)。

2.完善基礎(chǔ)服務(wù)，加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管

政府支持社會(huì)力量（如社會(huì)組織）創(chuàng)建社區(qū)居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要職責(zé)是政府提供相對(duì)應(yīng)的公共服務(wù)，例如在相對(duì)應(yīng)基礎(chǔ)設(shè)施等方面給予優(yōu)惠政策，優(yōu)化審批流程，并且重視監(jiān)管，維護(hù)秩序與規(guī)則，促進(jìn)行業(yè)良好生態(tài)建設(shè)。

3.建立制度規(guī)范與保障

對(duì)于社區(qū)居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)與完善的過(guò)程，政府部門(mén)層面的政策與規(guī)范發(fā)揮著重要作用。例如，注冊(cè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入要經(jīng)過(guò)政府部門(mén)的審批，都體現(xiàn)了政府的重要作用。

而且，出臺(tái)更高層面的法律法規(guī)，如對(duì)老年照看體系的立法，需要長(zhǎng)期時(shí)間，在此過(guò)渡時(shí)期內(nèi)，民政和衛(wèi)生等政府部門(mén)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的規(guī)范便尤為重要。因此，民政及衛(wèi)生部門(mén)在養(yǎng)老與醫(yī)療資格審批、行業(yè)規(guī)范等方面應(yīng)做出制度調(diào)整，規(guī)范和保障多方養(yǎng)老服務(wù)的推進(jìn)。

同時(shí)，完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。對(duì)失能鑒定與護(hù)理服務(wù)建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度必須兼顧兩方面，一是資金保障，二是服務(wù)提供。利用"社會(huì)保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)"模式，探索出一種有中國(guó)特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

（二）社區(qū)主體：加強(qiáng)自身完善

社區(qū)居家養(yǎng)老要想為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)，不能缺少社區(qū)資源的支持。社區(qū)擁有完善的基礎(chǔ)設(shè)施、成熟的管理方式，才能實(shí)現(xiàn)不同的老年人對(duì)個(gè)性的養(yǎng)老服務(wù)需要。[4]

1.加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，從根源上解決人才匱乏的局面

政府部門(mén)合作，建立人力資源整合機(jī)制，及時(shí)補(bǔ)充人員缺口;與衛(wèi)生部門(mén)合作，完善人才引進(jìn)制度，在護(hù)理人員的社會(huì)地位與經(jīng)濟(jì)待遇方面提供制度保障，使更多優(yōu)秀人才加入老年護(hù)理人才隊(duì)伍。

同時(shí)，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)工作人員的能力是社區(qū)居家養(yǎng)老模式進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵，這就需要探索完善的崗位制度。一方面，可以通過(guò)簽署勞動(dòng)合同或提供相應(yīng)的機(jī)構(gòu)工作人員編制來(lái)保護(hù)機(jī)構(gòu)工作人員的基本權(quán)益;另一方面，可以通過(guò)合理的評(píng)估方式與績(jī)效工資制度來(lái)增強(qiáng)機(jī)構(gòu)工作人員的積極性。同時(shí)，對(duì)機(jī)構(gòu)工作人員提供專業(yè)的培訓(xùn)，提高工作人員的服務(wù)意識(shí)與服務(wù)能力。

2.通過(guò)與慈善組織、企業(yè)合作拓寬籌資渠道

社區(qū)可設(shè)置專門(mén)的業(yè)務(wù)組對(duì)接慈善組織和企業(yè)的捐贈(zèng)，定期為老年人發(fā)起募捐。需要注意的是，所得資金只能用于老年人相關(guān)活動(dòng)，如改善老年人的生活、為老年人添置必要的設(shè)備等[5]。

3.創(chuàng)新多元化服務(wù)方式，提供專業(yè)、精細(xì)的服務(wù)

社區(qū)可以運(yùn)用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，對(duì)社區(qū)內(nèi)各年齡段老人的患病情況、殘障情況、失能與失智情況進(jìn)行摸排統(tǒng)計(jì)，對(duì)社區(qū)內(nèi)老年人的家庭結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)、健康狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)情況等建立動(dòng)態(tài)的電子檔案，合理配置社區(qū)資源，為老年人提供專業(yè)、精細(xì)、個(gè)性化的服務(wù)。

社區(qū)居家養(yǎng)老應(yīng)遵循"以老年人為本"的理念，考慮老年人多樣的需求，創(chuàng)新多元化服務(wù)方式，真正實(shí)現(xiàn)"老有所養(yǎng)、老有所依、老有所學(xué)、老有所為、老有所樂(lè)"，建立社區(qū)居家養(yǎng)老的良好生態(tài)。

4.加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老模式的認(rèn)識(shí)

通過(guò)在社區(qū)進(jìn)行海報(bào)宣傳、發(fā)放宣傳冊(cè)、組織義診活動(dòng)、健康講座等多種活動(dòng)，讓更多的老年人知道安全、便捷、有效的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)情況。

（三）社會(huì)組織：增強(qiáng)自身地位

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌以及政府轉(zhuǎn)型與其職能轉(zhuǎn)換，不同類型、不同功能的社會(huì)組織在政府服務(wù)提供工作中發(fā)揮著越發(fā)重要的作用。

1.與政府建立契約化關(guān)系

社會(huì)組織與政府共同簽訂社區(qū)居家服務(wù)合同，進(jìn)而能夠通過(guò)所得到的資源向社區(qū)老年人群體提供服務(wù)。

2.擴(kuò)寬資金來(lái)源

在保障公益性社區(qū)服務(wù)的同時(shí)，承擔(dān)一些與自身服務(wù)能力相適應(yīng)的其他事務(wù)，在這些服務(wù)中獲取一些資金來(lái)平衡自身的運(yùn)營(yíng)。這樣不僅可以為社會(huì)組織擴(kuò)寬資金來(lái)源渠道，還可以有效地積累組織運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而提高社會(huì)組織在社區(qū)居家養(yǎng)老中的服務(wù)水平。

3.建立高效的內(nèi)部管理模式

在社區(qū)社會(huì)組織的監(jiān)管中，更為關(guān)鍵的是社會(huì)組織自我約束機(jī)制的構(gòu)建。既要加強(qiáng)組織內(nèi)部的制度建設(shè)，也要注重組織工作者的自我規(guī)范意識(shí)，對(duì)自身的財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和審查，避免腐敗的侵蝕[6]。

（四）企業(yè)商戶：發(fā)揮在市場(chǎng)中的主體作用

1.彌補(bǔ)政府失靈——政府“缺席”與“越位”

政府失靈是指政府作為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的主要提供者，存在政府缺席和政府越位情況。一方面，政府對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)財(cái)政撥款有限、政策支持力度不足;另一方面，政府的過(guò)度干預(yù)抑制了其他主體的職能發(fā)揮。

企業(yè)需要充分利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制融入市場(chǎng)浪潮，以最低的成本盡可能提供最優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)，企業(yè)應(yīng)致力于滿足老年人多樣化需求，彌補(bǔ)政府供給效率的低下，增加服務(wù)內(nèi)容的多樣化，平衡供需，促進(jìn)供給體系完善。

2.彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈——市場(chǎng)主體的趨利性

市場(chǎng)失靈表現(xiàn)為企業(yè)供給主體“理性經(jīng)濟(jì)人”的過(guò)度趨利性，忽視老年群體的切身利益和社會(huì)公益性的彰顯。企業(yè)要把服務(wù)老年人的意識(shí)和理念融入到企業(yè)軟實(shí)力的打造過(guò)程中。同時(shí)，企業(yè)應(yīng)逐步樹(shù)立社會(huì)效益先于經(jīng)濟(jì)利益的理念，讓大多數(shù)老年人都能享受到社區(qū)居家服務(wù)，發(fā)揮人性關(guān)懷的軟性力量。

3.彌補(bǔ)志愿失靈——社會(huì)組織獨(dú)立性弱

志愿失靈是指社會(huì)組織由于發(fā)展過(guò)程較短，機(jī)制體制不成熟、獨(dú)立性較差，在供給社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的過(guò)程中存在著過(guò)度依賴其他主體、無(wú)法自主生存等問(wèn)題。應(yīng)打破傳統(tǒng)的社會(huì)組織依靠政府撥款資助為其生存發(fā)展支柱的運(yùn)行模式，根據(jù)市場(chǎng)需求波動(dòng)而快速反應(yīng)，靈活地、針對(duì)性地提供服務(wù)調(diào)整供給，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的自主運(yùn)營(yíng)。

五、結(jié)語(yǔ)

以"養(yǎng)老券"政策和"甘家口模式"為切入點(diǎn)，針對(duì)推廣中可能會(huì)遇到的問(wèn)題，構(gòu)建出多方聯(lián)動(dòng)模型。但是多方主體中的各方在發(fā)展中都會(huì)遇到不同的障礙、瓶頸，兩方之間也會(huì)有利益交疊與摩擦，如何處理好每?jī)煞街g的關(guān)系，并逐步使四方做到高效聯(lián)動(dòng)，落地方面仍須深入調(diào)研和探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]霍宏，譚海燕.傳統(tǒng)的妥協(xié)：當(dāng)代中國(guó)養(yǎng)老方式演變探析[J].贛南師范學(xué)院學(xué)報(bào)，2009（05）.

[2]楊語(yǔ)佳.北京市“養(yǎng)老券”政策的效果評(píng)估——基于利益相關(guān)者理論的分析[J].陜西理工學(xué)院學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2015，33（03）.

[3]代英杰，于榕.沈陽(yáng)市社區(qū)老年服務(wù)“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”一體化模式分析[J].遼寧經(jīng)濟(jì)，2017（11）：46-47.

[4]公私協(xié)力視角下社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式研究——以遼陽(yáng)市美林園社區(qū)為例[J].老齡科學(xué)研究，2016，4（04）.

[5]周樂(lè).社區(qū)社會(huì)組織參與社區(qū)治理的現(xiàn)狀和對(duì)策研究——以常州市天寧街道為例[D].南京：南京理工大學(xué)，2017.

[6]周紅云，谷千喬，胡浩鈺.多元協(xié)同視角下社會(huì)企業(yè)供給社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)研究——以海都公眾公司為例[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2017（23）.