魏玉梅，趙承花2，劉利榮

重癥肌無(wú)力(MG)是一種臨床發(fā)病率較低的自身免疫性疾病，主要發(fā)病原因?yàn)樯窠?jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙，病情進(jìn)展期間易引發(fā)殘疾[1]。目前，臨床上對(duì)MG主要采取膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑等西藥治療，一般以聯(lián)合方案為主，但需要長(zhǎng)期服藥，且臨床療效較差，用藥后不良反應(yīng)明顯影響病人耐受性[2]。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療的廣泛開展，采取中藥辨治法治療MG逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)。本研究探討自擬加味益氣補(bǔ)腎化濁方聯(lián)合溴吡斯的明與潑尼松治療MG的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2017年1月于渚城市人民醫(yī)院接受治療的82例MG病人為研究對(duì)象。按照是否接受中醫(yī)治療分為觀察組和對(duì)照組。觀察組44例，男20例，女24例；年齡18～59(35.72±6.33)歲；病程0.5～2.5(1.17±0.44)年；Osserman分型：Ⅰ型17例(38.64%)，Ⅱa型15例(34.09%)，Ⅱb型12例(27.27%)。對(duì)照組38例，男18例，女20例；年齡18～59(35.70±6.49)歲，病程0.5～2.5(1.18±0.39)年；Osserman分型：Ⅰ型14例(36.84%)，Ⅱa型13例(34.21%)，Ⅱb型11例(28.95%)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《重癥肌無(wú)力診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)》[3]中MG相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)常規(guī)肌疲勞度、肌電圖等檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；入選前4周內(nèi)無(wú)膽堿酯酶抑制劑、激素或免疫抑制服藥史；依從性良好，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他急慢性疾??；有胸腺摘除手術(shù)史或放化療史；有精神疾病或交流障礙；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予溴吡斯的明聯(lián)合潑尼松治療：溴吡斯的明初始劑量每次30～60 mg，酌情增加至每次60～120 mg，每隔6 h用藥1次；潑尼松初始劑量每次60 mg，起效后每2周減少5 mg，降至每次2～5 mg維持治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬加味益氣補(bǔ)腎化濁方治療，組方：黃芪10 g，黨參15 g，熟地黃10 g，白芍15 g，川芎15 g，白術(shù)10 g，山茱萸10 g，山藥10 g，杜仲15 g，防風(fēng)10 g，升麻10 g，當(dāng)歸15 g，桑枝15 g，雞血藤15 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎3次，每次煎至藥汁200 mL，將3次藥汁混勻后分早晚2次溫服。治療期間兩組均進(jìn)行預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.4 觀察指標(biāo) 治療8周后觀察兩組臨床療效，并比較治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、日常生活能力(ADL)評(píng)分、臨床分型與定量重癥肌無(wú)力評(píng)分(QMC)、血清免疫學(xué)指標(biāo)[干擾素γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+]及血清乙酰膽堿受體抗體(AChRAb)滴度水平變化。

①中醫(yī)證候評(píng)分參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，按照主癥(眼瞼下垂、語(yǔ)言蹇塞)2分，次癥(身體困倦、腰膝酸軟、納減、排便無(wú)力)1分進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高提示癥狀越嚴(yán)重。②ADL評(píng)分[5]包含上肢、下肢共20項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)均采用0～3分法計(jì)分，總分60分，評(píng)分越高提示病人自理能力越強(qiáng)。③QMC評(píng)分[6]包括復(fù)視、瞼下垂、面肌、吞咽、發(fā)音、左上肢、右上肢、肺活量、左手提力、右手提力、抬頭、左腿、右腿等13項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按照0分(正常)、1分(輕度)、2分(中度)、3分(重度)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高提示癥狀越嚴(yán)重。④采用ELISA法檢測(cè)血清IFN-γ、TNF-α水平；使用Partec PAS流式細(xì)胞儀，采用直接免疫熒光標(biāo)記法檢測(cè)CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+值；采用免疫沉淀法檢測(cè)血清AChRAb滴度。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：中醫(yī)證候總分和QMC評(píng)分均恢復(fù)正常范圍；顯效：中醫(yī)證候總分和QMC評(píng)分均下降66.7%以上；有效：中醫(yī)證候總分和QMC評(píng)分均下降33.3%以上；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療后，兩組眼瞼下垂、語(yǔ)言蹇塞、身體困倦、腰膝酸軟、納減、排便無(wú)力及總分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療后觀察組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組治療前后ADL和QMC評(píng)分比較 治療后，兩組ADL評(píng)分均顯著高于治療前，QMC評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療后觀察組ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，QMC評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后ADL和QMC評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)及AChRAb滴度水平比較 治療后，兩組血清IFN-γ、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+、AChRAb滴度水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療后觀察組血清IFN-γ、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+、AChRAb滴度水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)及AChRAb滴度水平比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

相關(guān)臨床研究顯示，MG發(fā)病與機(jī)體神經(jīng)肌肉接頭部位的乙酰膽堿受體發(fā)生自身致敏和破壞引發(fā)自身免疫病有關(guān)[8]。針對(duì)MG發(fā)病機(jī)制，臨床上常使用膽堿酯酶抑制劑和免疫抑制劑治療，臨床效果確切[9]。溴吡斯的明為臨床常用的易逆性抗乙酰膽堿受體(AChR)藥物，利用機(jī)體乙酰膽堿貯存部分中的過(guò)剩部分，延緩乙酰膽堿的降解速度，增加神經(jīng)與肌肉接頭部位的乙酰膽堿濃度，促進(jìn)肌力恢復(fù)[10]。潑尼松為免疫制劑，抑制炎癥病灶周圍免疫活性細(xì)胞，降低組織胺與其他毒性物質(zhì)形成與釋放，阻礙AChRAb合成，緩解機(jī)體神經(jīng)-肌肉接頭部位所受的自身免疫攻擊[11]。有專家指出，潑尼松能改善MG病人血清C3低水平狀態(tài)，減少補(bǔ)體免疫復(fù)合物沉積，改善肌無(wú)力癥狀[12]。

本研究以溴吡斯的明與潑尼松二聯(lián)用藥作為基礎(chǔ)治療方案，對(duì)照組總有效率達(dá)73.68%，治療后血清免疫指標(biāo)及AChRAb滴度均有明顯改善，證實(shí)該方案有效。溴吡斯的明與潑尼松均只能暫時(shí)緩解肌無(wú)力癥狀，無(wú)長(zhǎng)期效果，需堅(jiān)持服藥。長(zhǎng)期口服溴吡斯的明易破壞AChR，導(dǎo)致藥效逐漸下降，還可引發(fā)胃腸道癥狀甚至肌無(wú)力危象；長(zhǎng)期口服潑尼松引發(fā)明顯肝腎毒性、感染等不良反應(yīng)，明顯影響預(yù)后效果[13]。因此，優(yōu)化現(xiàn)有治療方案，提高M(jìn)G的治愈效果，降低不良反應(yīng)是臨床醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。

MG屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“瞼廢”等范疇，癥狀典型，主要發(fā)病機(jī)制為外感、情志、飲食及久病等多種原因所致脾胃損傷，水谷精微運(yùn)化失權(quán)，氣虛水濕，運(yùn)化不暢，淫溢于四肢肌膚[14-15]。根據(jù)中醫(yī)辨治原則“虛則補(bǔ)之，損者益之”采取益氣補(bǔ)腎化濁方劑治療達(dá)到標(biāo)本兼治之功效[16]。本研究所用自擬加味益氣補(bǔ)腎化濁方是在益氣補(bǔ)腎化濁法基礎(chǔ)上優(yōu)化而成，方中熟地黃、黨參、山藥、黃芪、白術(shù)填精益髓、補(bǔ)脾益氣，山茱萸、杜仲、白芍滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨，當(dāng)歸、桑枝、雞血藤舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，川芎、防風(fēng)、升麻行氣活血、祛風(fēng)解表、升陽(yáng)舉陷，炙甘草調(diào)和諸藥，全方以健脾益氣為主，祛濕化濁為要，標(biāo)本兼治[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分顯著下降，治療后ADL和QMC評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)自擬加味益氣補(bǔ)腎化濁方可提高M(jìn)G臨床療效，改善病人癥狀體征和軀體功能。治療后，觀察組血清免疫指標(biāo)及AChRAb滴度改善幅度明顯高于對(duì)照組，提示益氣補(bǔ)腎化濁方能有效改善機(jī)體免疫功能，降低溴吡斯的明對(duì)AChR破壞，有利于病人康復(fù)。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣補(bǔ)腎化濁法能顯著提高M(jìn)G的臨床療效，改善病人臨床癥狀、免疫功能和AChRAb滴度。