劉立維 楊靜 李丹

【摘 要】 隨著中國(guó)特色社會(huì)主義的發(fā)展，中國(guó)社會(huì)保障制度推陳出新，經(jīng)歷了一系列變化，已從國(guó)有企業(yè)改革的配套措施變成了獨(dú)立完整的覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障體系，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并實(shí)施則是社會(huì)保障制度改革的又一次進(jìn)步。但是目前兩種保險(xiǎn)制度的合并實(shí)施還存在諸多難點(diǎn)，筆者將在仔細(xì)研究生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并的相關(guān)政策及文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身工作實(shí)踐，對(duì)合并的重要性及具體實(shí)施中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

【關(guān)鍵詞】 生育保險(xiǎn);職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);合并;可行性

【中圖分類號(hào)】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）12-247-02

2017年2月國(guó)務(wù)院印發(fā)《生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案》，明確自2017年6月底前啟動(dòng)生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并試點(diǎn)工作。生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)自誕生以來(lái)一直都是分開(kāi)運(yùn)行，它們有著各自的服務(wù)對(duì)象和管理模式。生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度“五險(xiǎn)”中的“兩險(xiǎn)”，都屬于通過(guò)國(guó)家立法，按照強(qiáng)制性原則實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)。但從它們的定義也可以看出兩者的不同之處。生育保險(xiǎn)，即女性勞動(dòng)者因生育而暫時(shí)中斷勞動(dòng)，由國(guó)家或單位為其提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度[1]; 醫(yī)療保險(xiǎn)是指集合具有同類疾病風(fēng)險(xiǎn)的單位和個(gè)人，通過(guò)預(yù)先籌集保險(xiǎn)費(fèi)的形式，對(duì)被保險(xiǎn)人患病后的醫(yī)療費(fèi)用損失提供補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。

1 生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施的重要性

1.1 化解“兩險(xiǎn)”交叉矛盾，擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面 婦女從懷孕到正式生育要經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中難免出現(xiàn)生病，這就直接導(dǎo)致了生育費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用的交叉。筆者在實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，由于兩個(gè)費(fèi)用相互關(guān)聯(lián)，難分彼此，使得患者報(bào)賬手續(xù)繁瑣，進(jìn)而放棄報(bào)賬。兩方的工作人員也因費(fèi)用很難拆解，相互推諉的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。將生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施，將兩個(gè)體系納入一個(gè)體系，合二為一，就能很好的化解這一矛盾。

兩者合并前，生育保險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)一樣，在我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系中所占份額微乎其微，醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)無(wú)論從參保人數(shù)還是資金規(guī)模方面都占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。將兩者合并實(shí)施，能夠迅速擴(kuò)大生育保險(xiǎn)的覆蓋面，能夠保障女性生育權(quán)益，惠及更多普通家庭。

1.2 統(tǒng)一系統(tǒng)平臺(tái)，提高社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)行效率 生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然由兩個(gè)不同的部門管理，也有著各自的統(tǒng)籌基金和管理模式，但他們?cè)卺t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上有許多異曲同工之處，將兩者合并能夠簡(jiǎn)化社保機(jī)構(gòu)，減少運(yùn)營(yíng)成本，提高資源使用率，從而收獲更大的社會(huì)效益。

1.3 超限費(fèi)用可使用個(gè)人賬戶 生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有著各自的統(tǒng)籌基金，導(dǎo)致產(chǎn)婦在醫(yī)院因生育產(chǎn)生費(fèi)用時(shí)，不能使用個(gè)人社會(huì)保障卡里的個(gè)人余額。合并實(shí)施以后，職工生育或終止妊娠在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的，符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)，按生育保險(xiǎn)限額方式結(jié)算，超過(guò)限額部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)算。

2 生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施需處理的問(wèn)題

2.1 法律制度不匹配，協(xié)同管理易陷困境 查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，2010年出臺(tái)的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》并未對(duì)生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度合并問(wèn)題作出相關(guān)明確具體規(guī)定。因此，若兩個(gè)險(xiǎn)種進(jìn)行制度合并，部門責(zé)任歸屬、基金征繳管理、待遇給付標(biāo)準(zhǔn)等制度施行的基本問(wèn)題缺乏法律規(guī)范和保障。并且，《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》和《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)相比較，也存在較大程度的不匹配。這兩點(diǎn)從法律制度層面上限制了“兩險(xiǎn)”的合并，若強(qiáng)行合并只會(huì)造成無(wú)法可依的尷尬境地。

2.2 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，責(zé)任機(jī)制難確立 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保費(fèi)用由單位承擔(dān)8%，個(gè)人自付2%，而生育保險(xiǎn)的保費(fèi)則全部由單位全部繳納，繳費(fèi)的比例為職工工資的5%。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同導(dǎo)致兩者保障標(biāo)準(zhǔn)也有所區(qū)別，并且兩險(xiǎn)合并以后，產(chǎn)婦生育前后發(fā)生的定義不是很明確的并發(fā)癥產(chǎn)婦報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用究竟該走生育保險(xiǎn)，還是按職工醫(yī)保報(bào)銷，這個(gè)問(wèn)題的存在，導(dǎo)致兩者的責(zé)任機(jī)制難以確立。

2.3 保障范圍擴(kuò)大，統(tǒng)籌基金難支付 首先，兩險(xiǎn)合并使得生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍急劇擴(kuò)大，同時(shí)人們的參保意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，使得享受支付待遇的人越來(lái)越多;其次，國(guó)家二胎政策的實(shí)施，鼓勵(lì)了人們生育，在很大程度上使得基金支出增加，這種快速增長(zhǎng)會(huì)直接導(dǎo)致統(tǒng)籌基金支出有增無(wú)減，最終導(dǎo)致統(tǒng)籌基金入不敷出。

3 生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施的對(duì)策建議

3.1 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，配套相關(guān)法律法規(guī) 對(duì)于保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、管理經(jīng)辦單位等，政府要進(jìn)行明確的規(guī)定，積極協(xié)調(diào)各機(jī)構(gòu)關(guān)系。法制社會(huì)應(yīng)該讓法律走在前面，國(guó)家相關(guān)部門要不斷完善生育醫(yī)療保險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)，配套相關(guān)的法律法規(guī)，為兩險(xiǎn)合并平穩(wěn)開(kāi)展提供強(qiáng)力的保障。

3.2 明確繳費(fèi)比例，建立統(tǒng)一的籌資模式 兩險(xiǎn)合并后的繳費(fèi)比例不能是簡(jiǎn)單的相加，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的不同，應(yīng)留有一定的調(diào)整空間。管理部門還必須根據(jù)現(xiàn)在的參保基數(shù)，將繳費(fèi)工資作為基數(shù)，通過(guò)仔細(xì)嚴(yán)密的推算，預(yù)測(cè)待遇支出。同時(shí)，將兩種保險(xiǎn)制度合并后，還應(yīng)進(jìn)行多方繳費(fèi)機(jī)制的嘗試，充分考慮繳費(fèi)率的比例問(wèn)題，妥善處理個(gè)人、單位、政府關(guān)系。

3.3 改革待遇支付模式，保證待遇水平 首先，兩險(xiǎn)合并時(shí)，要特別注意制度銜接問(wèn)題，認(rèn)真總結(jié)原生育保險(xiǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)，在不降低待遇標(biāo)準(zhǔn)的情況下，保留兩險(xiǎn)原來(lái)的優(yōu)勢(shì);其次，生育保險(xiǎn)待遇要緊跟時(shí)代發(fā)展，主動(dòng)更新報(bào)銷目錄，將更多的生育相關(guān)并發(fā)癥包含在目錄之內(nèi);最后，根據(jù)參保人的實(shí)際情況，創(chuàng)新待遇支付模式，按各種方式并存的模式支付，嚴(yán)格把控費(fèi)用，減輕醫(yī)保費(fèi)用的支付壓力。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施必要性強(qiáng)，它對(duì)促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)改革、提高社保機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步意義重大。即使合并實(shí)施過(guò)程中存在不少難題，我們也必須迎難而上。

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