孔繁云，符尚宏，何勇

海口市第三人民醫(yī)院1超聲科，2普外科，海口 571100

乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的惡性程度相對(duì)較低，生長(zhǎng)緩慢，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。目前，臨床主要采取外科手術(shù)切除治療，多數(shù)患者的預(yù)后相對(duì)較好，但是部分患者存在腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的早期診斷對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要[1]。甲狀腺癌復(fù)發(fā)的傳統(tǒng)診斷方法包括觸診和影像學(xué)診斷，但是缺乏特異性。近年來(lái)隨著醫(yī)療器械的飛速發(fā)展，細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白（thyroglobulin in fine needle aspirate fluid，F(xiàn)NA-Tg）檢測(cè)在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中表現(xiàn)出較高的價(jià)值，被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。本研究為了進(jìn)一步提高甲狀腺癌患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確率，采用超聲檢查聯(lián)合FNA-Tg檢測(cè)對(duì)PTC患者術(shù)后頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析，以期為臨床診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月至2017年9月于?？谑械谌嗣襻t(yī)院診治的120例PTC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受過(guò)PTC切除術(shù)治療，且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為PTC；②術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大；③患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②伴有寄生蟲疾??；③合并其他系統(tǒng)的重大疾病。其中，男19例，女101例；年齡為21～69歲，平均年齡為（44.4±14.5）歲；手術(shù)至復(fù)查時(shí)間間隔為3～12年，平均間隔時(shí)間為（6.2±2.8）年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用飛利浦公司生產(chǎn)的iU22型超聲診斷儀對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，頻率為5～12 MHz，使用L12-5探頭?；颊呷⊙雠P位，使患者的頸部暴露，對(duì)患者的頦下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組、副神經(jīng)淋巴鏈淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)依次掃描，觀察淋巴結(jié)的大小、形態(tài)及邊界，輸入醫(yī)學(xué)影像工作站進(jìn)行分析。具有下列情況之一即可判斷為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（陽(yáng)性）：①淋巴結(jié)長(zhǎng)徑/短徑＜2；②淋巴門偏心或消失；③多發(fā)細(xì)點(diǎn)狀鈣化或簇狀鈣化；④內(nèi)部呈低回聲，可伴有囊性壞死或團(tuán)狀高回聲；⑤淋巴結(jié)邊界模糊。

1.3 FNA-Tg檢測(cè)方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者取仰臥位，暴露穿刺區(qū)域，采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下穿刺淋巴結(jié)中心部位，快速提插5次后拔出穿刺針，將組織推注在載玻片上固定，使用1 ml針管抽取0.9%的氯化鈉溶液0.3 ml，沖洗穿刺針，形成1 ml洗脫液進(jìn)行離心。采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定FNA-Tg濃度，F(xiàn)NATg＞1.0 ng/ml判斷為陽(yáng)性。

1.4 聯(lián)合診斷的判斷方法

超聲聯(lián)合FNA-Tg診斷時(shí)，兩項(xiàng)中有一項(xiàng)為陽(yáng)性即判斷為陽(yáng)性，兩項(xiàng)均為陰性則判斷為陰性。

1.5 診斷效能的判斷方法

以病理檢查結(jié)果作為臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲、FNA-Tg、超聲聯(lián)合FNA-Tg診斷PTC患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、誤診率、漏診率及約登指數(shù)。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%，誤診率=1-特異度，漏診率=1-靈敏度，約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)檢出情況

經(jīng)超聲檢查，120例患者中共檢測(cè)出142枚可疑淋巴結(jié)，其中經(jīng)術(shù)后病理檢查明確診斷為陽(yáng)性淋巴結(jié)87枚，陰性淋巴結(jié)55枚。

2.2 不同超聲征象PTC患者術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率比較

長(zhǎng)徑/短徑＜2、有鈣化灶、淋巴結(jié)邊界模糊的PTC患者術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率明顯高于長(zhǎng)徑/短徑≥2、無(wú)鈣化灶、淋巴結(jié)邊界清晰的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.709、15.004、6.882，P＜0.01）；不同內(nèi)部回聲情況的PTC患者術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.559，P＜0.01）。（表1）

表1 不同超聲征象PTC患者術(shù)后淋巴結(jié)檢出情況

2.3 超聲、FNA-Tg單獨(dú)及聯(lián)合診斷PTC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

超聲、FNA-Tg、超聲聯(lián)合FNA-Tg鑒別診斷PTC患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度分別為72.41%、87.36%、96.55%，特異度分別為85.45%、81.82%、92.73%，漏診率分別為27.59%、12.64%、3.45%，誤診率分別為14.55%、18.18%、7.27%，約登指數(shù)分別為0.58、0.69、0.89。（表2）

表2 兩種方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷PTC患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對(duì)照

3 討論

甲狀腺癌屬于頭頸部較常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病的惡性程度不一。近年來(lái)甲狀腺癌的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，且發(fā)病率與年齡相關(guān)，發(fā)病原因包括電離輻射、接觸化學(xué)性物質(zhì)等，但是確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確[3-4]。PTC屬于甲狀腺癌中最常見的類型，臨床主要采取手術(shù)切除的方法達(dá)到根治腫瘤的目的，但是術(shù)后仍會(huì)有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，尤其是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其是影響患者預(yù)后的重要因素[5-6]。人體頸部的解剖結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，因此對(duì)于頸部淋巴結(jié)的鑒別極為困難，傳統(tǒng)的病理檢查是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于部分淋巴結(jié)解剖位置較偏，常無(wú)法定位，而且毗鄰重要的器官，因此診斷存在一定的困難[7]。計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）檢查無(wú)法準(zhǔn)確鑒別直徑＜1 cm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，而核磁共振檢查雖然在提高空間分辨率和三維成像方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，但是無(wú)法進(jìn)行病理性診斷[8]。超聲檢查是目前重要的檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、便捷及可反復(fù)檢查等多種優(yōu)勢(shì)，但是超聲檢查無(wú)法鑒別淋巴結(jié)腫大的原因，尤其是不能區(qū)分炎性淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[9-10]。隨著穿刺活檢技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲檢查聯(lián)合穿刺活檢的綜合診斷方法被廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究采用超聲聯(lián)合FNA-Tg綜合評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。超聲可以多角度對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中淋巴結(jié)大小是判斷依據(jù)之一，但是發(fā)生感染性疾病時(shí)也會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，超聲檢查可以對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行多次測(cè)量，如果淋巴結(jié)持續(xù)增大，應(yīng)考慮惡性病變[11]；從形態(tài)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)浸潤(rùn)性增殖，橢圓形結(jié)構(gòu)被改變，淋巴結(jié)縱橫比例減??；部分患者的淋巴結(jié)邊緣發(fā)生缺損，形態(tài)不規(guī)則，并對(duì)周邊組織進(jìn)行侵犯；淋巴結(jié)皮質(zhì)部分的血流異常豐富，皮質(zhì)和髓質(zhì)的界限不清晰，甚至髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失[12]。在淋巴結(jié)邊界上則轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)邊界欠清晰，尤其是可以突破包膜對(duì)周邊組織進(jìn)行浸潤(rùn)性增殖；此外正常淋巴結(jié)和周邊肌肉組織呈現(xiàn)低回聲信號(hào)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)則呈現(xiàn)高回聲信號(hào)，同時(shí)淋巴結(jié)鈣化灶形成也是評(píng)定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的重要依據(jù)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶以細(xì)小砂礫樣鈣化最為常見[13]。近年來(lái)隨著穿刺診斷技術(shù)的發(fā)展，利用細(xì)針穿刺檢查對(duì)組織進(jìn)行抽吸，獲取微量細(xì)胞開展病理學(xué)檢查，尤其是在超聲引導(dǎo)下開展細(xì)針穿刺可以便于了解淋巴結(jié)位置，操作者可以根據(jù)超聲定位進(jìn)行穿刺[14]。通過(guò)測(cè)定甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）含量可以進(jìn)行輔助診斷，Tg屬于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的糖蛋白，屬于特異性的甲狀腺惡性腫瘤標(biāo)志物，對(duì)于判斷甲狀腺癌治療效果和預(yù)后具有重要作用，甲狀腺組織被破壞后會(huì)分泌Tg，而且甲狀腺癌屬于緩慢、持續(xù)性的濾泡破壞，良性病變則屬于一過(guò)性的破壞，因此通過(guò)鑒別淋巴結(jié)組織Tg含量對(duì)于評(píng)估是否出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)移具有重要意義[15]。FNA-Tg檢測(cè)既可以彌補(bǔ)單一診斷陽(yáng)性率不高的劣勢(shì)，還能夠彌補(bǔ)由于手術(shù)操作方法、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等導(dǎo)致臨床出現(xiàn)假陰性結(jié)果，提升了甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率[16]。

本研究顯示，長(zhǎng)徑/短徑＜2、有鈣化灶、淋巴結(jié)邊界模糊的PTC患者術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率明顯高于長(zhǎng)徑/短徑≥2、無(wú)鈣化灶、淋巴結(jié)邊界清晰的患者（P＜0.01）；不同內(nèi)部回聲情況的PTC患者術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且低回聲的比例最高。這說(shuō)明出現(xiàn)長(zhǎng)短徑比例降低、鈣化灶及內(nèi)部低回聲等明顯特征的患者術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率更高。超聲聯(lián)合FNATg鑒別診斷PTC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為96.55%、特異度為92.73%，均高于超聲或FNA-Tg單項(xiàng)診斷，說(shuō)明超聲聯(lián)合FNA-Tg鑒別診斷PTC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能優(yōu)于超聲或FNA-Tg單項(xiàng)診斷。本研究證實(shí)了超聲聯(lián)合FNA-Tg鑒別診斷PTC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢(shì)，為臨床尋找更可靠的早期診斷方法提供了依據(jù)，但是本研究樣本量有限，而且可能存在檢測(cè)人員操作的誤差，對(duì)研究結(jié)果可能產(chǎn)生一定的偏倚，因此還需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本量、隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行深入論證。由于早期腫瘤細(xì)胞主要累及部分淋巴結(jié)區(qū)域，部分患者穿刺無(wú)法吸取到有意義的細(xì)胞成分，但是淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)了甲狀腺濾泡，Tg濃度升高；此外部分患者可能服用甲狀腺激素，對(duì)相關(guān)檢測(cè)也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。因此，建議臨床進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察隨訪。

綜上所述，超聲聯(lián)合FNA-Tg鑒別診斷PTC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較二者單項(xiàng)診斷具有更高的臨床價(jià)值。