董鑫鵬，廉愛玲，馬麗娜，趙昶，滕雷

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1門診中心手術(shù)室，2外科，哈爾濱 150001

結(jié)腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，且發(fā)病率逐年增長，患者的主要臨床表現(xiàn)包括下腹部疼痛、排便次數(shù)增多及便血等，威脅患者的生命健康[1-2]。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的主要方法，但較多患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的胃腸功能紊亂等并發(fā)癥，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生較大影響，使患者的生活質(zhì)量下降[3-5]，因此，術(shù)后給予患者適當(dāng)?shù)墓芾?，對促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)及改善患者預(yù)后效果明顯。臨床路徑管理屬于跨學(xué)科的綜合管理模式，規(guī)范了診療行為，為患者提供主動、連續(xù)、更加優(yōu)質(zhì)的管理服務(wù)，可促進(jìn)患者快速康復(fù)[6]。為明確臨床路徑的實際效果，本研究分析了臨床路徑管理和常規(guī)管理對結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2017年11月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)成功且肢體運動功能良好；②術(shù)后病理檢查確診為結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病或認(rèn)知功能障礙；②有嚴(yán)重的肝腎功能不全；③合并心腦血管疾?。虎苡泻粑到y(tǒng)疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入88例結(jié)腸癌患者。其中，于2016年12月至2017年5月診治的患者術(shù)后接受常規(guī)管理，于2017年6月至2017年11月診治的患者術(shù)后接受臨床路徑管理。根據(jù)管理方式不同，將88例患者分為對照組43例和觀察組45例。對照組43例患者中，男21例，女22例；年齡為47～74歲，平均年齡為（61.89±4.78）歲；病理分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例。觀察組45例患者中，男25例，女20例；年齡為48～75歲，平均年齡為（62.52±4.89）歲；病理分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例。兩組患者的年齡、性別、病理分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

對照組患者接受常規(guī)管理，包括健康宣教及評估患者的生活、心理及社會健康狀況，并對患者進(jìn)行心理管理，緩解患者的不良情緒，指導(dǎo)患者正確用藥。觀察組患者接受臨床路徑管理：①由科室主任、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士等人員成立臨床路徑管理小組，對成員進(jìn)行臨床路徑管理知識培訓(xùn)；②詳細(xì)了解患者的家庭情況、病情、經(jīng)濟(jì)情況及身體狀況，根據(jù)患者的病情制定相應(yīng)的臨床路徑管理表，為管理工作做準(zhǔn)備；③向患者介紹臨床路徑管理的優(yōu)勢，確?；颊叻e極配合制定好的臨床路徑管理方案；④向患者講解疾病相關(guān)知識，正確面對疾病，保持積極樂觀的心態(tài)及充足的睡眠；⑤嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，關(guān)注患者的切口情況，及時換藥，密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，若出現(xiàn)并發(fā)癥，立即報告臨床醫(yī)師，給予相應(yīng)的對癥治療；⑥叮囑患者合理飲食，禁食期間給予患者靜脈營養(yǎng)輸液，無胃部不適的患者可少量、多次進(jìn)流食，鼓勵患者早日下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況及疼痛緩解情況、管理前后的生活質(zhì)量變化，以及管理期間尿路感染、腸梗阻、切口感染、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。采用視覺模擬疼痛評分法[7-8]評估患者的疼痛程度：0～3分表示輕度疼痛，不影響患者的日常生活；4～6分表示中度疼痛，輕度影響患者的日常生活；7～10分表示重度疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活。采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[9]評估患者的生活質(zhì)量，具體包括生理功能、軀體功能、物質(zhì)生活、社會功能4個條目，總分0～100分，得分越高，提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)流食時間、術(shù)后首次進(jìn)普食時間、腸鳴音恢復(fù)時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.858、9.964、17.857、14.491，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)情況（d，±s）

表1 兩組患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)情況（d，±s）

指標(biāo)術(shù)后首次肛門排氣時間術(shù)后首次進(jìn)流食時間術(shù)后首次進(jìn)普食時間腸鳴音恢復(fù)時間3.56±0.51 3.18±0.60 4.56±0.29 4.25±0.56 2.58±0.42 2.15±0.34 3.12±0.42 2.79±0.37對照組（n=43） 觀察組（n=45）

2.2 術(shù)后第14天的疼痛程度比較

術(shù)后第14天，觀察組患者輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的發(fā)生率分別為66.67%（30/45）、26.67%（12/45）、6.67%（3/45），對照組患者輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的發(fā)生率分別為46.51%（20/43）、18.60%（8/43）、34.88%（15/43），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.554，P=0.010）。

2.3 管理前后的生活質(zhì)量比較

管理前，兩組患者的生活質(zhì)量各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，觀察組患者的生理功能、軀體功能、物質(zhì)生活、社會功能評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.332、5.228、5.094、4.501，P＜0.01）。（表2）

表2 管理前后兩組患者的SF-36生活質(zhì)量評分（±s）

表2 管理前后兩組患者的SF-36生活質(zhì)量評分（±s）

生活質(zhì)量生理功能軀體功能物質(zhì)生活社會功能時間管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后對照組（n=43）45.89±5.89 56.89±6.89 49.12±7.89 57.45±8.02 47.50±6.99 57.90±6.39 51.29±5.47 60.28±6.90觀察組（n=45）45.23±6.23 68.12±7.45 48.23±8.02 66.45±8.12 47.12±6.89 65.89±8.17 51.12±4.78 67.40±7.88

2.4 管理期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況

管理期間，觀察組患者的不良反應(yīng)中尿路感染占2.22%（1/45），腸梗阻占4.44%（2/45），切口感染占2.22%（1/45），尿潴留占2.22%（1/45）；對照組患者的不良反應(yīng)中尿路感染占6.98%（3/43），腸梗阻占9.30%（4/43），切口感染占11.63%（5/43），尿潴留占4.65%（2/43）。兩組患者上述不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者上述不良反應(yīng)的總發(fā)生率為11.11%（5/45），低于對照組的32.56%（14/43），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.974，P=0.015）。

3 討論

結(jié)腸癌根治術(shù)是臨床治療結(jié)腸癌的主要方法，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌根治術(shù)后患者會出現(xiàn)胃腸功能紊亂或短暫喪失，患者生活質(zhì)量下降[10]。因此，術(shù)后給予患者適當(dāng)?shù)母深A(yù)，對促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)及提高患者的生活質(zhì)量具有積極的作用。

臨床路徑管理是近年來發(fā)展起來的一種新型管理模式，以現(xiàn)代管理理念為指導(dǎo)，以規(guī)范管理操作為核心，從患者的生理、心理、環(huán)境及術(shù)后等多方面、多層次提供全方位的管理服務(wù)[6]。結(jié)腸癌根治術(shù)后，患者需要長時間臥床休息，導(dǎo)致患者的胃腸蠕動減弱，最終出現(xiàn)胃腸功能紊亂，而臨床路徑管理中，指導(dǎo)患者合理飲食，并叮囑患者早日下床活動以促進(jìn)胃腸蠕動，有利于患者胃腸功能的恢復(fù)[11]。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)流食時間、術(shù)后首次進(jìn)普食時間、腸鳴音恢復(fù)時間均明顯短于對照組（P＜0.01），提示采用臨床路徑管理有利于患者胃腸功能的恢復(fù)，這與上述研究結(jié)果一致。結(jié)腸癌根治術(shù)后患者疼痛感明顯，導(dǎo)致患者不能正常休息，影響日常生活。臨床路徑管理是根據(jù)患者的具體病情制定相應(yīng)的管理，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強與患者溝通交流，能夠有效減輕患者的疼痛感受。本研究顯示，接受臨床路徑管理的患者重度疼痛的發(fā)生率低于接受常規(guī)管理的患者，提示臨床路徑管理可有效緩解患者疼痛感受。

臨床路徑主要是針對某一疾病建立的一套標(biāo)

準(zhǔn)化治療模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，制定合理的給藥方案；同時要求管理人員積極主動的參與到管理工作中，為患者提供全面、整體、連續(xù)的管理服務(wù)，有利于提高患者的生活質(zhì)量。本研究顯示，管理后，觀察組患者的生活質(zhì)量評分高于對照組，提示臨床路徑管理有助于提高結(jié)腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)后不良反應(yīng)是影響手術(shù)治療效果的主要因素，影響患者預(yù)后。臨床路徑具有科學(xué)、合理、規(guī)范的管理流程，可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，提高管理效果，改善患者預(yù)后[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者不良反應(yīng)的總發(fā)生率為11.11%，低于對照組的32.56%（P＜0.05），提示臨床路徑管理可有效降低結(jié)腸癌根治術(shù)后患者不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。綜上所述，與常規(guī)管理比較，給予結(jié)腸癌根治術(shù)患者臨床路徑管理，可更好地促進(jìn)患者的胃腸道功能恢復(fù)，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)的發(fā)生率低，有利于改善患者預(yù)后。