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        雙側(cè)隱睪左側(cè)惡性變1例診治分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        2019-06-13 10:17:32李瑜李啟忠李永強(qiáng)李宏州李承鈺張展
        癌癥進(jìn)展 2019年9期
        關(guān)鍵詞:精原細(xì)胞隱睪下腹部

        李瑜,李啟忠,李永強(qiáng),李宏州,李承鈺,張展

        鄭州頤和醫(yī)院泌尿外科,鄭州 450047

        隱睪患者中睪丸惡性變的發(fā)病率為1∶2500,是正常人的40倍,青壯年發(fā)生隱睪惡性變的概率較高[1]。隱睪的位置越高,細(xì)胞發(fā)育越差,因此高位隱睪惡性變的發(fā)生率高于低位隱睪。2018年2月鄭州頤和醫(yī)院收治1例盆腔內(nèi)雙側(cè)隱睪左側(cè)惡性變患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 病歷資料

        患者,男,45歲,以“左下腹部疼痛5天,發(fā)現(xiàn)左下腹部腫物2天”為主訴入院?;旧w征:體溫36.2℃,心率65次/分鐘,呼吸23次/分鐘,血壓107/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血常規(guī)和尿常規(guī)均正常,肝、腎功能均正常,甲胎蛋白為2.53 ng/ml(正常范圍為0~9.00 ng/ml),β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-HCG)為0.9 m IU/ml(正常范圍為0~5.0 m IU/ml);糖類(lèi)抗原72-4(carbohydrate antigen 72-4,CA72-4)、糖類(lèi)抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)、糖類(lèi)抗原153(carbohydrate antigen 153,CA153)、糖類(lèi)抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)及癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)均在正常范圍內(nèi)。胃鏡檢查示:慢性淺表性胃炎,食管靜脈曲張。腸鏡檢查示:距肛門(mén)30 cm處可見(jiàn)1個(gè)大小約20 mm×20 mm的黏膜下隆起。消化系統(tǒng)彩超(2018年3月1日)示:肝臟大小形態(tài)正常,肝內(nèi)可見(jiàn)散在的大小不等的稍強(qiáng)回聲,其中1個(gè)位于右前葉,大小約6.6 mm×4.7 mm,部分邊界欠清,形態(tài)規(guī)整。彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)示:未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。肝內(nèi)血管走形正常,門(mén)靜脈主干內(nèi)徑為14 mm。超聲提示肝硬化并門(mén)脈高壓,肝內(nèi)多發(fā)稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)。盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)(圖1)示:盆腔雙側(cè)可見(jiàn)團(tuán)塊樣渾濁密度影,左側(cè)最大截面積為84.7 mm×55.7 mm,右側(cè)最大截面積為35.5 mm×26.5 mm;增強(qiáng)掃描未見(jiàn)異常強(qiáng)化;盆腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。肝臟CT(2018年3月1日)示:肝硬化伴脾大,門(mén)脈高壓,肝內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié),考慮肝癌。泌尿外科會(huì)診查體:左下腹部可觸及腫塊,質(zhì)地較硬,活動(dòng)度差,觸壓疼痛;陰莖發(fā)育正常,陰囊發(fā)育差,兩側(cè)陰囊空虛。診斷:盆腔內(nèi)兩側(cè)隱睪,并惡性變可能。

        圖1 雙側(cè)隱睪左側(cè)惡性變患者的盆腔CT

        術(shù)前準(zhǔn)備完畢,于2018年3月6日全身麻醉下行經(jīng)腹腔鏡盆腔雙側(cè)隱睪切除術(shù)。麻醉成功后首先行膀胱鏡檢查,可見(jiàn)膀胱左側(cè)壁受盆腔左側(cè)腫物壓迫,突入膀胱腔。為避免術(shù)中損傷左側(cè)輸尿管,先放置左側(cè)輸尿管支架管,并留置三腔超滑導(dǎo)尿管。改平臥位,重新消毒鋪無(wú)菌巾,于臍下緣做12 mm切口,插入氣腹針,氣腹壓為13 mmHg,置入1個(gè)10 mm Trocar,右側(cè)下腹部置入5 mm、10 mm Trocar各1個(gè),左側(cè)下腹部置入1個(gè)10 mm Trocar,呈扇形分布。首先以超聲刀銳性游離左側(cè)隱睪,左側(cè)隱睪包膜完整,約15 mm×10 mm與腹膜粘連,切除部分腹膜,游離精索以Hem-o-lock鉗夾、切斷;以同樣術(shù)式切除右側(cè)隱睪。適當(dāng)擴(kuò)大切口取出兩側(cè)隱睪。

        術(shù)后2周后切口愈合,患者出院。術(shù)后病理示:右側(cè)隱睪大小為47 mm×34 mm×22 mm,表面光滑,包膜完整,切面灰褐色,質(zhì)軟,鏡下可見(jiàn)生精小管萎縮,基底膜明顯增厚,玻璃樣變,間質(zhì)纖維組織增生;左側(cè)隱睪大小為84 mm×69 mm×54 mm,表面光滑,包膜完整,切面灰褐色,可見(jiàn)一囊腔,直徑為13 mm,內(nèi)含灰黃色清亮液體,部分區(qū)域呈骨性,質(zhì)硬,部分區(qū)域呈灰黃色,多彩狀,鏡下可見(jiàn)精原細(xì)胞瘤伴出血壞死,隱睪惡性變(圖2)。

        患者出院后2周再次入院拔除左側(cè)輸尿管支架管,2018年5月14日至2018年6月1日以左側(cè)隱睪位置及腹主動(dòng)脈旁為中心行調(diào)強(qiáng)適形放射治療,劑量為每次180 cGy,放射治療期間無(wú)特殊不適癥狀。2018年6月1日檢測(cè)血清,甲胎蛋白為2.52 ng/ml(正常范圍為0~9.00 ng/ml),β-HCG為0.7 m IU/ml(正常范圍為0~5.0 m IU/ml)。消化系統(tǒng)彩超(2018年6月10日)示:肝臟內(nèi)可見(jiàn)大小不等稍強(qiáng)回聲,右前葉較大結(jié)節(jié)大小約6.7 mm×4.8 mm,部分邊界欠清晰,形態(tài)規(guī)整。CDFI示:未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。肝臟CT(2018年6月10日)較術(shù)前肝臟CT無(wú)變化。肝臟多發(fā)結(jié)節(jié),臨床診斷為肝硬化。盆腔彩超(2018年6月10日)示:未見(jiàn)明顯腫物圖像及無(wú)回聲區(qū)。

        圖2 雙側(cè)隱睪左側(cè)惡性變患者的病理圖片(HE染色,×40)

        2 討論

        2.1 隱睪惡性變的原因

        目前隱睪發(fā)生惡性變的原因尚不清楚,可能與染色體遺傳異常、睪丸細(xì)胞發(fā)育不良、隱睪所處環(huán)境的溫度高于陰囊有關(guān)。睪丸的激素環(huán)境可能與惡性變發(fā)生有關(guān),隱睪和惡性變的發(fā)生也許是同一病因,在雙側(cè)隱睪患者中,一側(cè)隱睪發(fā)生惡性變時(shí),另一側(cè)隱睪發(fā)生惡性變的概率可達(dá)15%[1]。隱睪惡性變與位置關(guān)系密切,腹內(nèi)型隱睪占隱睪總數(shù)的8%,而其惡性變占隱睪惡性變總數(shù)的50%左右。Heikkila等[2]研究報(bào)道,一側(cè)出現(xiàn)隱睪時(shí),對(duì)側(cè)正常睪丸惡性變的概率增加,這也說(shuō)明了隱睪惡性變的原因同樣也適用于對(duì)側(cè)正常的睪丸。

        2.2 隱睪惡性變的診斷

        隱睪惡性腫瘤的高發(fā)年齡為30~40歲,陰囊內(nèi)睪丸惡性變患者的年齡相似?;颊咴缙跓o(wú)特殊不適癥狀,男性門(mén)診患者需檢查陰囊的發(fā)育情況和陰囊是否空虛,并追問(wèn)病史以及是否有隱睪手術(shù)史。隱睪診斷主要依靠體格檢查、彩超、CT等。彩超檢查顯示睪丸癌、畸胎瘤及混合性腫瘤呈混亂不清的回聲,而純精原細(xì)胞瘤回聲呈中等亮度細(xì)小光點(diǎn),分布均勻。隱睪CT檢查示軟組織密度影界面清楚,增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化,腹股溝層面精索缺如[3]。腹部、盆腔CT檢查還可以確診淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移,準(zhǔn)確率可達(dá)80%~85%,并可顯示淋巴結(jié)大小及與周?chē)笱堋⑴K器的關(guān)系,為腫瘤分期、診療計(jì)劃的制訂及預(yù)后判斷提供依據(jù)[4]。實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲胎蛋白和HCG能為判斷腫瘤類(lèi)型提供依據(jù)。卵黃囊腫瘤和胚胎癌患者中甲胎蛋白升高者占75%~90%,純精原細(xì)胞瘤患者中HCG升高者僅占5%~10%,絨毛膜上皮癌患者的HCG均升高,胚胎癌患者中HCG升高者占40%~60%,精原細(xì)胞瘤和絨毛膜上皮癌患者的甲胎蛋白均正常[5]。本例精原細(xì)胞瘤患者的甲胎蛋白、HCG均在正常范圍內(nèi)。

        2.3 疑似惡性變隱睪的手術(shù)治療

        診斷為惡性變的隱睪患者還需接受放療、化療等治療。睪丸腫瘤對(duì)多種化療藥物敏感,部分睪丸腫瘤對(duì)放療極為敏感。李曄雄[6]認(rèn)為,對(duì)Ⅰ期睪丸精原細(xì)胞瘤進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁和同側(cè)盆腔淋巴結(jié)照射,仍然是標(biāo)準(zhǔn)的治療手段。本例患者為Ⅰ期精原細(xì)胞瘤,僅照射左側(cè)隱睪位置及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),放射治療效果理想。綜上所述,隱睪患者在確診后應(yīng)盡快接受手術(shù)治療,2歲前行隱睪下降陰囊內(nèi)固定術(shù)為宜。隱睪下降陰囊內(nèi)固定術(shù)患者應(yīng)密切隨訪(fǎng),對(duì)隱睪惡性變的早期診斷和治療具有重要意義。隱睪惡性變患者手術(shù)治療后應(yīng)根據(jù)腫瘤類(lèi)型及分期輔以放療、化療等治療手段,提高患者的生存率。

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