江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院-脾胃病科，江蘇 常州 213000

小腸是消化系統(tǒng)中最長的臟器，對于人體消化和吸收具有重要的作用。由于其解剖特點(diǎn)，普通內(nèi)鏡檢查難以到達(dá)，常常被稱作消化道的“盲區(qū)”，同時(shí)小腸疾病起病隱匿，病因復(fù)雜，癥狀無特異性；結(jié)合以上兩大難點(diǎn)，導(dǎo)致小腸疾病診斷較為困難[1]，但隨著科技的進(jìn)步，膠囊內(nèi)鏡、小腸CT、小腸鏡的相繼應(yīng)用于臨床，對小腸疑難疾病的診斷和治療提供了很大的幫助。雙氣囊小腸鏡(Double balloon enteroscopy,DBE)具有活檢獲得病理診斷以及內(nèi)鏡下干預(yù)治療的兩大優(yōu)勢，使其成為小腸疾病診斷的主要臨床手段。但既往DBE多為雙人操作，對操作兩人的配合要求較高，由于主操作者無法對腸鏡進(jìn)鏡的順應(yīng)性及力度有直觀的體會，需要不間斷與扶鏡者進(jìn)行反復(fù)的溝通以及操作調(diào)整，費(fèi)時(shí)費(fèi)力[2]。我院脾胃病科內(nèi)窺鏡中心醫(yī)師均為單人結(jié)腸鏡檢查操作者，且常規(guī)對每例結(jié)腸鏡受檢者進(jìn)行末端回腸檢查，具備單人操作技術(shù)基礎(chǔ)，故我院傾向于發(fā)展單人小腸鏡的操作，對于術(shù)后不良反應(yīng)，使用枳實(shí)消痞湯治療，取得了較好的效果。本研究對比兩種雙氣囊小腸鏡進(jìn)鏡的方式在相同時(shí)間內(nèi)的有效進(jìn)鏡距離及貫通率，以及枳實(shí)消痞湯在小腸鏡術(shù)后不良反應(yīng)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年12月，在我科住院行雙氣囊小腸鏡檢查隨機(jī)分為對照組、治療組各42例；對照組年齡32～68歲，平均年齡(48.83±18.12)歲，病程為術(shù)后1～3 d，平均病程為(1.90±1.09)d；治療組年齡23～80歲，平均年齡為(45.38±16.53)歲，病程為術(shù)后1～3 d，平均病程(1.88±1.11)天。兩組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Rome Ⅲ 標(biāo)準(zhǔn)[3]中的功能性消化不良、餐后不適綜合征擬定。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)消化病診療指南》[4]中功能性消化不良的診療方案擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 行小腸鏡診療術(shù)后，符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)痞滿診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡：16～80 歲，性別不限；告知治療可能存在及引發(fā)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書；術(shù)后均未進(jìn)行過任何治療。

1.4 內(nèi)鏡設(shè)備 日本富士公司的雙氣囊電子小腸鏡(型號：EN580T)及相關(guān)附件如外套管、氣囊(鏡身前有可拆卸的氣囊，充氣后直徑約5 cm，充氣后氣囊壓力為5.6～8.2 kPa；外套管氣囊。充氣后直徑為5 cm，充氣氣囊壓力為5.6～8.2 kPa)、專用的氣泵控制氣囊的充氣及放氣、DBE專用活檢鉗。

1.5 方法 所用患者均完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胃腸鏡等輔助檢查，予西甲硅油(消泡劑)及復(fù)方聚乙二醇(福靜清)清潔腸道，完成腸道準(zhǔn)備。受檢者予丙泊酚(力蒙欣)靜脈麻醉，檢查全程予心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測。

對照組：雙人插入法。此方法由內(nèi)鏡醫(yī)生操作內(nèi)鏡，需要一名助手負(fù)責(zé)操作外套管。通過調(diào)整氣囊充氣與放氣狀態(tài)，結(jié)合回拉外套管縮短冗長的腸管，以達(dá)到進(jìn)鏡的目的；術(shù)后臥床休息，出現(xiàn)不良反應(yīng)予枸櫞酸莫沙必利分散片口服，每次5mg，每日3次。

觀察組：單人插入法。此方法由內(nèi)鏡醫(yī)生一人操作，鏡前氣囊及外套管氣囊在進(jìn)入回盲部前盡量處于不充氣狀態(tài)；操作者在插鏡過程中將內(nèi)鏡及外套管一同進(jìn)入，進(jìn)鏡時(shí)利用單人結(jié)腸鏡的方法，如解襻、拉鏡、減少注氣、吸氣等方法，進(jìn)入回盲瓣后則可通過調(diào)節(jié)氣囊的充氣放氣，并配合旋鏡，以達(dá)到進(jìn)鏡目的；術(shù)后不良反應(yīng)予枳實(shí)消痞湯加減口服，具體方藥：黨參10 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，甘草3 g，半夏10 g，枳實(shí)10 g，烏藥10 g，沉香5 g，檳榔10 g。濃煎150 mL，分早晚飯后溫服，每日2次。

小腸鏡操作時(shí)間為90 min，術(shù)后不良反應(yīng)治療時(shí)間為5 d。

1.6 觀察指標(biāo) ①相同時(shí)間內(nèi)插入的深度、貫通率；②術(shù)后不良反應(yīng)的緩解時(shí)間；③術(shù)后腸鳴音恢復(fù)的時(shí)間； ④不良反應(yīng)治療效果。

1.7 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。 臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥95%； 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。 癥候積分(尼莫地平法)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組相同時(shí)間內(nèi)進(jìn)鏡深度、貫通率比較 雙氣囊小腸鏡兩種插入方法，進(jìn)入小腸的成功率均為100%，對照組相同時(shí)間內(nèi)的進(jìn)鏡深度為距回盲瓣(2.1±0.9)m，貫通率為4.7%；觀察組相同時(shí)間內(nèi)的進(jìn)鏡深度為距回盲瓣(2.5±0.9)m，貫通率為30.9%。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相同時(shí)間內(nèi)進(jìn)鏡深度、貫通率比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組不良反應(yīng)緩解時(shí)間比較 治療后，對照組不良反應(yīng)緩解時(shí)間為(7.48±0.51)d；觀察組不良反應(yīng)緩解時(shí)間為(5.55±0.50)d。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

組別例數(shù)緩解時(shí)間對照組427.48±0.51觀察組425.55±0.50?

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組腸鳴音恢復(fù)情況比較 兩組第1天與第2天腸鳴音恢復(fù)情況，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第3天觀察組腸鳴音恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腸鳴音恢復(fù)情況 (例)

注：與對照組治療第3天比較，*P<0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)治療效果比較 治療后，對照組臨床痊愈9例，顯效17例，有效8例，無效8例，有效率85.71%；觀察組臨床痊愈15例，顯效19例，有效6例。無效2例，有效率達(dá)95.24%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)治療效果比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

由于小腸的解剖特點(diǎn)，常規(guī)內(nèi)鏡檢查無法觀察此部分，膠囊內(nèi)鏡雖能進(jìn)行直觀的檢查，但無法進(jìn)行病理診斷，同時(shí)已存在滯留的風(fēng)險(xiǎn)；小腸CT雖然無創(chuàng)，但是只能通過血管造影重建等間接觀察小腸病變，漏診率高且不能定性，而早在2001年Yamamoto醫(yī)師在臨床的應(yīng)用DBE，就已經(jīng)顯示其優(yōu)越性[6-7]。隨著該項(xiàng)檢查的普及，國內(nèi)外關(guān)于DBE陽性檢出率的情況均有報(bào)道，WANG等[8]報(bào)道為83.2%；PATA等[9]報(bào)道為69.0%，國內(nèi)報(bào)76.9～82.2%[10-11]。故DBE仍是目前診斷小腸疾病最有效的診療手段。

本研究結(jié)果顯示，DBE雙人插入法和單人插入法，到達(dá)空腸成功率均為100%，且兩組均未出現(xiàn)并發(fā)癥，因此單人插入法進(jìn)行DBE是可行的，而在相同時(shí)間的進(jìn)鏡深度及貫通率上，單人法明顯優(yōu)于雙人法。因此，為提高小腸鏡的檢查效率，更好地推廣小腸鏡檢查，DBE的單人插入法更值得應(yīng)用于臨床。當(dāng)然由于本研究樣本量較少，DBE相關(guān)并發(fā)癥及對于術(shù)后、腸粘連等進(jìn)鏡困難病例尚未接觸，單人操作是否適用于以上情況仍有待進(jìn)一步探究。

作為一種侵入性檢查，小腸鏡檢查術(shù)后仍會出現(xiàn)腹脹、腹痛、甚至出現(xiàn)急性胰腺炎等并發(fā)癥，從中醫(yī)辯證角度而言，胃腸鏡診療術(shù)后的患者多為氣機(jī)阻滯，氣行欠暢，而致腸道傳導(dǎo)失司，不通則痛。觀察組所應(yīng)用的枳實(shí)消痞湯出自于李東垣《蘭室秘藏》[10]，由枳實(shí)、白術(shù)、厚樸、黃連、法半夏、黨參、茯苓、甘草、麥芽、干姜等組成，具有消痞除滿、健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)的功效，本方是由枳實(shí)、白術(shù)、厚樸、黃連、法半夏、黨參、茯苓、甘草、麥芽、干姜等藥材組成，出自于李東垣《蘭室秘藏》[12]，方中白術(shù)具有調(diào)節(jié)胃腸道內(nèi)有益菌群的作用[13-14]，可以緩解由于小腸鏡檢查術(shù)前腸道準(zhǔn)備所引發(fā)腸道菌群失調(diào)。

綜上所述，單人雙氣囊小腸鏡插入法是一種安全、有效的操作方法，對于熟練單人結(jié)腸鏡操作的內(nèi)鏡醫(yī)生，可在臨床應(yīng)用；同時(shí)，中藥枳實(shí)消痞湯能有效地緩解小腸鏡檢查術(shù)后的不良反應(yīng)，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間，對于普及小腸鏡檢查也具有積極作用。