何小宇1 賴許肖 鐘春月

1.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.廣州市番禺區(qū)中心血站，廣東 廣州 511400

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是最常見的一類關(guān)節(jié)炎[1]。膝關(guān)節(jié)OA是造成致殘、機(jī)體功能受限和醫(yī)療保健增加的主要原因[2]，而對(duì)老年人的影響最為突出[3]。現(xiàn)在認(rèn)為，關(guān)節(jié)炎癥不僅引起OA臨床癥狀的疼痛和僵硬，而且還可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性損傷，包括軟骨退化[4-5]。常用止痛藥如非甾體抗炎藥(NSAIDS)通常用于治療OA[6-7]，但這些藥物潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)限制了其長期應(yīng)用。盡管選擇性NSAIDS如塞來昔布降低了胃腸道副反應(yīng)[8]，但仍有相當(dāng)一部分患者治療反應(yīng)不佳。鑒于常規(guī)治療的局限性，OA患者通常接受補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)如中醫(yī)藥治療[9-10]。然而，中醫(yī)藥治療OA功效的科學(xué)依據(jù)還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。本課題目的在于觀察雙骨三子膠囊聯(lián)合塞來昔布治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效及對(duì)其血清細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年3月間在番禺區(qū)中醫(yī)院門診符合入選標(biāo)準(zhǔn)的OA患者70例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各35例，兩組患者在年齡、性別、病程、性別比、病程、體重指數(shù)(BMI)及基線骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)和膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 (n=35)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；無嚴(yán)重合并疾病，無已知的藥物過敏，愿意給予書面知情同意書和意愿參與。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)過患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1月內(nèi)服用過非甾體抗炎藥(NSAIDS)、類固醇激素、氨基葡萄糖、透明質(zhì)酸鈉等，合并嚴(yán)重胃腸道疾患如活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重的心血管疾病、其他自身免疫性疾病、感染或腫瘤性疾病。

1.4 治療方法 對(duì)照組口服塞來昔布膠囊(西樂葆，規(guī)格：0.2 g×6粒/盒，輝瑞制藥有限公司) 1粒/次，1次/d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服雙骨三子膠囊[山西邁迪制藥有限公司，規(guī)格：0.3 g×12粒×2板/盒，成分：土鱉蟲、骨碎補(bǔ)、自然銅(煅)、黃芪、當(dāng)歸、血竭、大黃、乳香(制)、沒藥(制)、狗骨、韭菜子、甜瓜子、黃瓜子]3粒/次，3次/d。兩組均持續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定 兩組治療后第2周和第4周評(píng)估WOMAC評(píng)分和膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分[12-13]。WOMAC評(píng)分是衛(wèi)生專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化問卷集，用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)OA患者的狀況，包括關(guān)節(jié)疼痛(得分范圍0～20)、僵硬(得分范圍為0～8)、軀體功能(得分范圍為0～68)三個(gè)方面。VAS評(píng)分為0 mm(無疼痛)至100 mm(疼痛最嚴(yán)重)。

1.6 安全性評(píng)價(jià) 記錄所有受試者每次訪問期間治療期間的不良事件。安全性將通過對(duì)所有受試者的以下測(cè)試進(jìn)行評(píng)估：體格檢查(溫度、呼吸、心率、血壓、身高和體重)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿常規(guī)分析，糞便檢查和隱血試驗(yàn)，肝功能(ALT、AST)，堿性磷酸酶(ALP)，血清總膽紅素(STB)，腎功能(肌酐Cr)和心電圖(ECG)。

1.7 血清標(biāo)本的采集和檢測(cè) 所有患者治療結(jié)束時(shí)均抽取空腹靜脈血5 mL，立即離心，留取上清液分裝于Eppendorf管中，置-80 ℃冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA，試劑盒購自RD System公司)檢測(cè)血清細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α和MMP-13水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后第2周和第4周評(píng)估WOMAC評(píng)分和膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分。依據(jù)WOMAC和VAS指標(biāo)，盡管治療組和對(duì)照組在第2周時(shí)無明顯差異，但在第4周治療終點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)治療組在改善WOMAC疼痛評(píng)分和軀體功能以及膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分VAS方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療4周臨床療效比較 (分，

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 安全性比較 兩組均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，觀察到的不良事件包括惡心、腹脹、食欲不振、腹瀉和一過性皮疹，經(jīng)對(duì)癥處理后均完全改善。治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.7%，對(duì)照組為13.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組細(xì)胞因子水平比較 為進(jìn)一步研究雙骨三子膠囊對(duì)血清細(xì)胞因子可能的影響，筆者測(cè)定了兩組治療4周后患者血清細(xì)胞因子水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組血清細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α和MMP-13水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示雙骨三子膠囊可能通過抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生治療作用。見表3。

表3兩組細(xì)胞因子水平比較

組別例數(shù)IL-1βIL-6TNF-αMMP-13對(duì)照組3548.75±8.1072.31±11.3461.26±10.3963.84±11.35治療組3524.13±6.31?37.95±10.19?29.12±9.24?32.17±10.79?

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎作為一種老年病，在臨床上可選擇的有效藥物很少，而中醫(yī)藥在治療方面可能存在很大的潛力。雙骨三子膠囊是臨床上經(jīng)常使用的中成藥，具有活血散瘀，消腫止痛的作用，副作用少。研究結(jié)果顯示治療4周后治療組WOMAC和VAS指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組均沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。治療組血清細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α和MMP-13水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。這些數(shù)據(jù)說明雙骨三子膠囊聯(lián)合塞來昔布膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于單用塞來昔布膠囊，安全性好，且可有效抑制血清細(xì)胞因子水平。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者推薦雙骨三子膠囊作為治療膝關(guān)節(jié)OA的輔助藥物。

過去研究一致認(rèn)為OA是一種退行性病變，而近年來利用MRI、超聲、組織化學(xué)和生物標(biāo)志物的研究資料顯示炎癥及炎癥細(xì)胞因子在OA中起重要作用，這是對(duì)OA發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的重大轉(zhuǎn)變[14]。多種細(xì)胞因子如IL-1β、IL-6、TNF-α和MMP-13都是機(jī)體免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨代謝的主要介質(zhì)，炎癥細(xì)胞因子刺激脂肪細(xì)胞合成神經(jīng)肽，如物質(zhì)P和神經(jīng)生長因子，對(duì)調(diào)節(jié)軟骨體內(nèi)平衡至關(guān)重要，也是引起OA疼痛的主要因素[15]。IL-1β除了引起基底膜細(xì)胞外基質(zhì)合成減少還會(huì)誘導(dǎo)金屬蛋白酶(MMPs)合成，如MMP-13，其對(duì)軟骨成分具有破壞作用[16]。在關(guān)節(jié)細(xì)胞中，IL-1β能夠以自分泌的方式誘導(dǎo)其自身的分泌，以刺激其他細(xì)胞因子的合成，例如TNFα，IL-6等因子[17]。IL-1β協(xié)同TNF-α誘導(dǎo)iNOS，COX-2和PGE2合成，參與OA炎癥反應(yīng)，引起軟骨基質(zhì)破壞[18-19]。MMP-13在OA中促進(jìn)軟骨和骨骼中II型膠原蛋白降解，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞破壞，最終導(dǎo)致OA病情的進(jìn)展，而MMP-13抑制劑治療OA已經(jīng)處于臨床試驗(yàn)階段[20]。因此，IL-1β、IL-6、TNF-α和 MMP-13等細(xì)胞因子已經(jīng)作為OA 治療研究的重要靶點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)治療組血清細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α和 MMP-13水平顯著低于對(duì)照組，這些結(jié)果提示雙骨三子膠囊可能通過抑制炎癥細(xì)胞因子起治療作用。

塞來昔布是特異性地抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)的新型化合物：炎癥刺激可誘導(dǎo)COX-2生成，因而導(dǎo)致炎性介質(zhì)的合成和聚積，引起炎癥和疼痛，塞來昔布可通過抑制COX-2阻止炎性前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，起到抗炎止痛的作用[21]。

既往對(duì)雙骨三子膠囊聯(lián)合補(bǔ)腎健骨膠囊治療骨質(zhì)疏松性骨折的臨床療效研究表明，雙骨三子膠囊治療骨質(zhì)疏松性骨折能促進(jìn)骨折的愈合，縮短骨折愈合時(shí)間，增加骨密度，減輕疼痛，并能調(diào)節(jié)患者ALP、BGP、BMP-2水平[22]。本次研究表明，雙骨三子膠囊在人體中是安全的，耐受性良好，聯(lián)合塞來昔布治療沒有引起任何嚴(yán)重的不良事件。盡管通過筆者研究證實(shí)雙骨三子膠囊在OA中的抗炎止痛作用，但仍然需要更深入的研究來評(píng)估中藥治療OA的療效。