張東東 葉郁青 陳寧恒 張闖 歐陽(yáng)璐 郭學(xué)利

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1血管外科，2生殖中心（鄭州450052）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）指由于動(dòng)脈粥樣硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)，好發(fā)于股腘動(dòng)脈（femoral popliteal artery，F(xiàn)PA）［1］。國(guó)外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證明［2］，藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）能夠降低ASO 術(shù)后再狹窄率，但又有文獻(xiàn)提出DCB 擴(kuò)張仍存在血管彈性回縮、夾層等局限性，而且對(duì)于嚴(yán)重鈣化性血管的治療效果較差［3］。定向經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)（directional atherectomy，DA）是利用一些特殊的機(jī)械裝置清除血管內(nèi)的斑塊或者血栓，擴(kuò)大管腔容積，可以為DCB的置入創(chuàng)造良好的血管條件［4］。

本研究回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱為“我院”）收治的確診為ASO 患者的臨床資料，旨在對(duì)比分析DCB 聯(lián)合斑塊旋切術(shù)與單純DCB 治療ASO的近中期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年9月至2017年12月我院125例經(jīng)CT 雙下肢動(dòng)脈造影（computer tomography angiography，CTA）確診為ASO的患者，剔除死亡及失訪者后，余117例，按手術(shù)方式分為兩組。A 組：DCB 擴(kuò)張（Orchid，先瑞達(dá)公司）聯(lián)合silverhawk 斑塊旋切（EV3 公司）38例，其中男23例（60.5%），年齡42～89歲，平均（69.84±10.81）歲；B 組：?jiǎn)渭僁CB（Orchid，先瑞達(dá)公司）擴(kuò)張治療79例，其中男54例（68.4%），年齡43～85歲，平均（65.98±9.23）歲。兩組患者的一般資料、危險(xiǎn)因素、靶病變長(zhǎng)度經(jīng)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均被告知治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中能夠成功開(kāi)通病變區(qū)域，術(shù)前Rutherford 分級(jí)3 級(jí)及以上，肝腎功能無(wú)明顯異常，一般情況可，能夠耐受介入手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中未能開(kāi)通病變區(qū)域，肝腎功能異常，一般情況差，不能耐受介入手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients ±s

注：*為Fisher 檢驗(yàn)

項(xiàng)目年齡（歲）男［例（%）］高血脂［例（%）］高血壓［例（%）］糖尿?。劾?）］冠心?。劾?）］吸煙史［例（%）］閉塞狹窄段長(zhǎng)度（mm）TASC分級(jí)［例（%）］ABCD A組（n=38）69.84±10.81 23（60.5）8（21.1）24（63.2）19（50.0）8（21.1）20（52.6）215.60±99.00 4（10.5）7（18.4）11（28.9）16（42.1）B組（n=79）65.98±9.23 54（68.4）15（19.0）44（55.7）44（55.7）30（38.0）47（59.5）194.16±94.56 12（15.2）13（16.5）28（35.4）26（32.9）t/χ2值1.998 0.699 0.069 0.587 0.335 3.350 0.494 1.131 0.473 0.070 0.170 1.544 P值0.063 0.403 0.792 0.549 0.692 0.092 0.551 0.260 0.577*0.691 0.680 0.214

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備囑患者嚴(yán)格戒煙，術(shù)前應(yīng)用低分子肝素皮下注射，5 000 IU/q12 h；療程3 d。合并足部感染者，選擇合適的抗生素進(jìn)行抗感染支持治療，如果伴隨有髂動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈狹窄或者閉塞，應(yīng)同期術(shù)中開(kāi)通。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程A 組患者局部麻醉滿意后，31例逆行穿刺健側(cè)股動(dòng)脈翻山，7例采用患側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺。穿刺成功后置入5F 或6F 動(dòng)脈鞘，全身肝素化（70 IU/kg）后，路徑圖指導(dǎo)下導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合通過(guò)病變段，造影確認(rèn)到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔。根據(jù)血管內(nèi)徑選擇適當(dāng)?shù)钠胀ㄇ蚰覍?duì)病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，球囊完全打開(kāi)后需維持1～2 min，緩慢減壓，若擴(kuò)張不理想更換稍大球囊再次擴(kuò)張，更換V-14導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入EV3 栓塞保護(hù)器，路徑圖指導(dǎo)下將silverHawk 斑塊切除系統(tǒng)緩慢跟入并通過(guò)病變段，再退回至病變起始部，由近心端向遠(yuǎn)心端勻速（1～2 mm/s）向前推進(jìn)。切割后需及時(shí)清除收集槽內(nèi)的斑塊組織，多角度、多方向造影確定斑塊范圍，變換刀頭角度重復(fù)上述操作，直至造影后殘余狹窄≤30%結(jié)束操作，隨后根據(jù)靶血管直徑選擇合適大小DCB 擴(kuò)張，2 min 內(nèi)送達(dá)病變部位貼壁擴(kuò)張持續(xù)3～5 min，壓力泵壓力7～12 atm（1 atm=101.325 kPa），DCB 應(yīng)完全覆蓋病變區(qū)域并超出邊緣各2～3 mm［5］。如果需要多個(gè)DCB 連續(xù)擴(kuò)張時(shí)，兩個(gè)球囊之間應(yīng)重疊10 mm，撤出DCB 后再次復(fù)查造影顯示殘余狹窄≤30%結(jié)束手術(shù)。具體過(guò)程見(jiàn)圖1。B 組患者局部麻醉滿意后，56例逆行穿刺健側(cè)股動(dòng)脈翻山，18例患側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺，5例逆行穿刺患肢膝下動(dòng)脈。穿刺成功后置入5F或6F 動(dòng)脈鞘，全身肝素化（70 IU/kg）后，路徑圖指導(dǎo)下導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合通過(guò)病變段，造影確認(rèn)位于血管真腔。根據(jù)血管內(nèi)徑選擇適當(dāng)?shù)钠胀ㄇ蚰覍?duì)病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，球囊完全打開(kāi)后維持1～2 min，緩慢減壓，若擴(kuò)張不理想更換稍大球囊再次擴(kuò)張，隨后根據(jù)靶血管直徑選擇合適大小DCB 擴(kuò)張，操作過(guò)程同A 組。A 組術(shù)后均采用血管縫合器止血，B組58例患者采用局部壓迫止血，21例采用血管縫合器，兩組術(shù)后均囑患者穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h以上。

1.2.3 藥物治療術(shù)后低分子肝素皮下注射，5 000 IU/q12 h，療程7 d，口服氯吡格雷75 mg/d，療程3個(gè)月，長(zhǎng)期口服拜阿司匹林100 mg/d，合并足趾壞疽待循環(huán)改善后行截趾術(shù)，創(chuàng)面較大者應(yīng)用VSD 負(fù)壓吸引裝置促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

1.2.4 術(shù)后隨訪出院后囑患者嚴(yán)格戒煙，低鹽低脂飲食，嚴(yán)格控制血壓及血糖，適當(dāng)功能鍛煉。如有不適可隨時(shí)行電話或微信公眾號(hào)咨詢。隨訪項(xiàng)目：（1）臨床指標(biāo)：Rutherford 分級(jí)和ABI。（2）影像學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)后6 、12個(gè)月復(fù)查下肢CTA或者下肢動(dòng)脈多普勒超聲，將靶血管的再狹窄定義為再次狹窄程度≥50%，測(cè)量方法為運(yùn)用血管超聲或者下肢CTA 測(cè)量狹窄部血管直徑和狹窄部近心端正常血管直徑，并計(jì)算狹窄率（狹窄率=［1-（狹窄動(dòng)脈直徑÷正常動(dòng)脈直徑）］× 100%），狹窄率≥50%診斷為血管再狹窄。將靶血管的晚期管腔丟失（late lumen loss，LLL）定義為靶血管術(shù)后即刻管腔直徑與隨訪6、12個(gè)月再次重建時(shí)靶血管最小直徑（minimum lumen diameter，MLD）的差值。（3）靶病變血運(yùn)重建率（target lesion revascularization，TLR）定義為靶血管再狹窄后再次接受腔內(nèi)治療的比率。（4）主要不良事件定義為術(shù)中出現(xiàn)限流性?shī)A層、術(shù)后隨訪出現(xiàn)對(duì)應(yīng)肢體截肢及患者死亡。

圖1 患者手術(shù)過(guò)程Fig.1 Surgical procedure of patients

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算，計(jì)量資料以表示，正態(tài)分布資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后結(jié)果A組和B組手術(shù)治療病變平均長(zhǎng)度分別為（215.60±99.00）mm和（194.16±94.56）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中并發(fā)癥：術(shù)中如出現(xiàn)限流性?shī)A層或者造影劑外滲，則置入補(bǔ)救性支架，術(shù)中若出現(xiàn)非限流性?shī)A層，觀察處理，定期隨訪，見(jiàn)表2。兩組患者圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，術(shù)后3 d 測(cè)量?jī)山MABI 及Rutherford 分級(jí)均較術(shù)前明顯改善，手術(shù)前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果：A 組Rutherford 分級(jí)、LLL、再狹窄率均低于B 組，ABI、MLD均高于B 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TLR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果：A 組Rutherford 分級(jí)、LLL、再狹窄率均低于B 組，ABI、MLD 均高于B 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TLR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。A 組隨訪期間未出現(xiàn)不良事件；B 組隨訪有1例術(shù)后1個(gè)月因腦梗死亡，1例術(shù)后10個(gè)月因肺心病死亡，1例術(shù)后3個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)，出現(xiàn)足部壞疽，行截肢術(shù)，隨訪殘端愈合良好。

3 討論

隨著人們生活水平不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，ASO的發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為威脅人類健康的主要疾病之一。加之此類患者多數(shù)伴有糖尿病，使得其下肢動(dòng)脈缺血癥狀進(jìn)展更快，病情更復(fù)雜。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous translumi-nal angioplasty，PTA）因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快作為目前ASO的主流術(shù)式，但是隨之而來(lái)的術(shù)后再狹窄問(wèn)題一直困擾著我們。于是研究人員設(shè)計(jì)了DCB，DCB 是在球囊表面附著一層能抑制細(xì)胞增生的藥物，將球囊成形技術(shù)與藥物洗脫技術(shù)結(jié)合，通過(guò)擴(kuò)張DCB，將球囊上的藥物與下肢動(dòng)脈狹窄處血管內(nèi)膜充分接觸，抑制平滑肌細(xì)胞增生，改善管腔直徑與降低再狹窄率。但DCB 對(duì)已經(jīng)存在的內(nèi)膜斑塊及增生的內(nèi)膜組織無(wú)明顯效果，嚴(yán)重鈣化病變的術(shù)后通暢率更差，而且由于血管狹窄段長(zhǎng)度及其各段狹窄程度的不同，會(huì)導(dǎo)致球囊擴(kuò)張過(guò)程中各段壓力不均勻，從而增加血管破裂及限流性?shī)A層形成風(fēng)險(xiǎn)［6］，silverhawk 斑塊旋切術(shù)利用高速旋轉(zhuǎn)的碳質(zhì)切割刀片切割血管腔內(nèi)的斑塊或者血栓，增加管腔容積，擴(kuò)大管腔內(nèi)徑［7］，單獨(dú)應(yīng)用遠(yuǎn)期通暢率低［8］，但其即刻血流恢復(fù)良好，能夠使DCB 更好地貼合靶血管，促進(jìn)其表面藥物的吸收［9］。故DCB 聯(lián)合斑塊旋切術(shù)克服了各自的局限性，能夠極大地降低術(shù)中補(bǔ)救性支架置入率，增加術(shù)后管腔通暢率［10］。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative complications in two groups 例

表3 兩組Rutherford 分級(jí)、患肢ABI、MLD、LLL 對(duì)比Tab.3 Comparison of two groups of Rutherford classification，limb ABI，MLD，LLL ±s

表3 兩組Rutherford 分級(jí)、患肢ABI、MLD、LLL 對(duì)比Tab.3 Comparison of two groups of Rutherford classification，limb ABI，MLD，LLL ±s

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；*為Fisher 檢驗(yàn)

指標(biāo)Rutherford 分級(jí)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月ABI術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月MLD（mm）術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月LLL（mm）術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月再狹窄率［例（%）］術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月TLR［例（%）］術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月A 組（n=38）4.13±0.93 1.71±0.57a 1.42±0.79a 0.42±0.08 0.91±0.04a 0.85±0.06a 0.79±0.12a 1.63±1.53 4.61±0.66a 4.45±0.67a 4.09±1.19a 0.16±0.09 0.52±0.88 0（0）3（7.9）0（0）1（2.6）B 組（n=79）t/χ2值4.04±0.72 2.14±0.83a 2.05±0.99a 0.43±0.08 0.84±0.04a 0.74±0.12a 0.67±0.15a 2.17±1.37 4.23±0.53a 3.65±1.15a 3.20±1.24a 0.58±0.94 0.99±1.08 9（11.4）20（25.3）4（5.1）11（13.9）0.594 2.882 3.402 0.790 7.754 5.237 4.026 1.933 3.396 3.976 3.571 2.701 2.353 4.690 4.931 1.992 3.555 P 值0.554 0.005 0.001 0.431＜0.001＜0.001＜0.001 0.067 0.001＜0.001 0.001 0.008 0.020 0.030*0.027*0.303*0.100*

本研究中術(shù)后6、12個(gè)月隨訪A 組Rutherford分級(jí)、LLL、再狹窄率均低于B 組，ABI、MLD 均高于B 組，證明DCB 聯(lián)合斑塊旋切在治療ASO 方面比單純應(yīng)用DCB 更有效。SIXT等［11］的研究證明在股腘動(dòng)脈病變中DCB 聯(lián)合斑塊旋切術(shù)術(shù)后12月隨訪通暢率為84.7%。CIOPPA等［12］選取30例股腘動(dòng)脈區(qū)域嚴(yán)重鈣化性病變的患者通過(guò)應(yīng)用DCB 聯(lián)合斑塊旋切，術(shù)后隨訪12個(gè)月通暢率為90%，與本研究相仿。STAVROULAKIS等［13］證明DCB 聯(lián)合斑塊旋切比單純應(yīng)用DCB 有更高的技術(shù)成功率（95%vs.89%）、一期通暢率（88%vs.68%），而FOLEY等［14］應(yīng)用DCB 聯(lián)合斑塊旋切對(duì)比單純DCB 治療ASO，得出一期通暢率為（81%vs.77%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究中DCB 聯(lián)合斑塊旋切組均采用了栓塞保護(hù)裝置，26例捕獲到旋切出的斑塊碎屑，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端流出道栓塞情況，證明放置栓塞保護(hù)器的重要性。筆者認(rèn)為對(duì)于靶病變應(yīng)該在造影輔助下多方向、反復(fù)旋切，若造影顯示管腔通暢良好應(yīng)停止旋切，旋切后應(yīng)用DCB 應(yīng)適當(dāng)減小壓力，以減少血管破裂及限流性?shī)A層形成，同時(shí)旋切導(dǎo)管應(yīng)及時(shí)回撤，以避免收集倉(cāng)過(guò)載導(dǎo)致斑塊脫落，師貞愛(ài)等［15］的臨床研究也證明收集倉(cāng)過(guò)載會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞。

綜上所述，DCB 聯(lián)合斑塊旋切術(shù)能夠明顯降低ASO 患者遠(yuǎn)期管腔丟失及再狹窄率，具有較好的近中期療效，比單純應(yīng)用DCB 更有優(yōu)勢(shì)，是目前解決下肢血管狹窄或者閉塞問(wèn)題，尤其是嚴(yán)重鈣化較為理想的一種PTA 術(shù)式，本研究不足之處在于DCB 聯(lián)合斑塊旋切例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，尚需大樣本、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，筆者將會(huì)繼續(xù)隨訪記錄。