涂艷萍 劉向嬌 王麗敏 陳燕 尚寧 張玉蘭 李荔

廣東省婦幼保健院1超聲科，2婦科（廣州510010）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠［1］。CSP 是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來(lái)由于國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。受精卵著床在原來(lái)剖宮產(chǎn)瘢痕處，由于此處蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層，如未及早診斷和恰當(dāng)處理將導(dǎo)致子宮破裂和難以控制的大出血，甚至危及患者生命，潛在的危害巨大［2-3］。CSP早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，目前診斷主要依靠彩色多普勒超聲檢查，但由于CSP 圖像復(fù)雜多變，彩色多普勒超聲有時(shí)很難判斷妊娠物種植部位，病灶與肌層的關(guān)系及周邊微小血管血流情況，不能完全滿足臨床的要求［4-5］。因此，本研究擬對(duì)常規(guī)彩色多普勒超聲檢查懷疑CSP 且要求終止妊娠的患者進(jìn)行靜脈超聲造影，探討超聲造影在CSP 診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月至2018年10月我院收治的常規(guī)彩色多普勒超聲檢查懷疑CSP 且要求終止妊娠的患者43例。患者年齡23～43歲，平均（32.6±4.8）歲；均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間38～82 d；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔9月～11年，剖宮產(chǎn)史：1次患者30例，2次患者12例，3次患者1例；血HCG 248～103 333 mIU/mL。16例停經(jīng)后常規(guī)超聲檢查，11例停經(jīng)后伴陰道流血，5例伴下腹痛或墜脹，8例外院人流或藥流后陰道不規(guī)則流血，3例外院藥流不全清宮或人流中大出血急診轉(zhuǎn)入我院?；颊呔鶡o(wú)心臟疾病或嚴(yán)重的藥物過(guò)敏史，所有患者均簽署了超聲造影檢查知情同意書(shū)，檢查前醫(yī)生向患者做出詳細(xì)解釋和說(shuō)明。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器采用東芝公司Apolio400 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部超聲探頭頻譜2.0～4.5 MHz，陰道超聲探頭頻率6～10 MHz。具有實(shí)時(shí)對(duì)比脈沖序列造影成像技術(shù)和自動(dòng)追蹤增強(qiáng)分析軟件。超聲造影劑為意大利Bracco 公司生產(chǎn)的SonoVue（聲諾維）。

1.2.2 檢查方法由兩位具備豐富婦產(chǎn)科超聲和超聲造影經(jīng)驗(yàn)的主治以上醫(yī)生進(jìn)行檢查和圖像分析。首先進(jìn)行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，一般選擇經(jīng)陰道超聲檢查以獲得清晰圖像，當(dāng)患者陰道有明顯的活動(dòng)性出血或病灶較大時(shí)，采取經(jīng)腹部超聲檢查。檢查時(shí)通過(guò)調(diào)整動(dòng)態(tài)范圍、增益、深度、聚焦區(qū)域等，使圖像最佳。然后選擇病灶的最佳觀察切面，囑患者平靜呼吸，盡量保持探頭固定不動(dòng)，進(jìn)入低聲壓實(shí)時(shí)造影匹配成像狀態(tài)，從肘靜脈以快速團(tuán)注法注入Sonovue 混懸液2.4 mL，繼之以5 mL 生理鹽水沖管，同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置的計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)不間斷觀察病灶的造影劑灌注與消退，同時(shí)注意子宮峽部前壁瘢痕處肌層和漿膜層的灌注。動(dòng)態(tài)造影全過(guò)程保存于超聲儀器內(nèi)置的硬盤(pán)內(nèi)供后期分析。

1.2.3 觀察和分析的主要內(nèi)容以自身正常子宮肌層作為參照，觀察病灶處造影劑最早出現(xiàn)位置、增強(qiáng)強(qiáng)度、造影劑分布范圍、消退情況以及病灶與子宮前壁肌層、漿膜層的關(guān)系。

1.2.4 CSP 超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床和常規(guī)超聲檢查，靜脈超聲造影后顯示子宮瘢痕病灶處造影劑呈早增強(qiáng)，高增強(qiáng)診斷為CSP，在非子宮瘢痕處出現(xiàn)早增強(qiáng)和高增強(qiáng)即排除CSP。

1.2.5 CSP 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)以臨床手術(shù)和病灶組織病理學(xué)檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查情況43例妊娠物均完全/部分位于宮腔中下段，下緣達(dá)子宮瘢痕水平，并與子宮瘢痕處關(guān)系較密切，常規(guī)超聲均懷疑CSP。其中37例可明確妊娠物完全或部分著床于瘢痕處，診斷為CSP；6例妊娠物著床部位不確定，不排除CSP。43例中有36例可見(jiàn)妊娠物與瘢痕處肌層分界尚清晰，7例妊娠物與瘢痕處肌層分界不清。

2.2 靜脈超聲造影檢查結(jié)果及聲像圖表現(xiàn)43例經(jīng)靜脈超聲造影檢查均獲得較滿意的聲像圖，造影結(jié)果為：CSP 40例，非剖宮產(chǎn)瘢痕處的峽部妊娠2例，宮內(nèi)妊娠著床位置較低1例。聲像圖表現(xiàn)分別為。

2.2.1 CSP40例（40/43，93.0%），子宮前壁瘢痕處可見(jiàn)妊娠物附著，相對(duì)正常子宮肌層，此處為早增強(qiáng)，高增強(qiáng)，慢消退，呈快進(jìn)慢出模式。（1）孕囊型26例，子宮下段瘢痕孕囊附著處呈“團(tuán)塊狀”或“半環(huán)狀”先增強(qiáng)（圖1），之后孕囊整體呈“面包圈”樣增強(qiáng)，內(nèi)部未見(jiàn)增強(qiáng)，其中25例子宮瘢痕處肌層變薄，1例肌層顯示不清，孕囊向膀胱方向突起。（2）包塊型14例，子宮下段瘢痕包塊附著處呈“團(tuán)塊狀”或“半環(huán)狀”先增強(qiáng)，隨后病灶周邊呈不均勻性增強(qiáng)，病灶內(nèi)部呈斑片狀增強(qiáng)、團(tuán)塊增強(qiáng)或完全無(wú)增強(qiáng)，其中11例子宮瘢痕處肌層變薄，3例肌層顯示不清。（3）4例瘢痕處肌層顯示不清者造影均顯示此處肌層與妊娠物同步早增強(qiáng)，高增強(qiáng)，并直達(dá)漿膜層，造影提示組織物植入肌層（圖2，圖3）。

圖1 孕囊型CSP 超聲造影圖像Fig.1 CEVS of gestational sac CSP

圖2 孕囊型CSP 并胎盤(pán)植入超聲造影圖像Fig.2 CEUS of gestational sac CSP with placental implantation

圖3 包塊型CSP 并組織物植入肌層超聲造影圖像Fig.3 CEUS of mass CSP with tissue implantation

2.2.2 非剖宮產(chǎn)瘢痕處的峽部妊娠2例（2/43，4.7%），子宮后壁及左側(cè)壁峽部妊娠各1例，均為孕囊型，造影劑于子宮峽部非剖宮產(chǎn)瘢痕處出現(xiàn)“團(tuán)塊狀”早增強(qiáng)，高增強(qiáng)，隨后呈“面包圈”樣增強(qiáng)，病灶消退晚于子宮自身肌層，子宮前壁瘢痕處未探及早增強(qiáng)和高增強(qiáng)病灶。

2.2.3 宮內(nèi)妊娠著床位置較低1例（1/43，2.3%），孕囊型，造影劑于子宮瘢痕上方5 mm 處出現(xiàn)“半環(huán)狀”早增強(qiáng)，高增強(qiáng)，隨后呈“面包圈”樣增強(qiáng)，病灶消退晚于子宮自身肌層。

2.3 經(jīng)常規(guī)超聲、超聲造影與手術(shù)和病理檢查結(jié)果比較所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)前均宮腔鏡檢查，再次明確妊娠物著床部位，有20例行宮腔鏡檢查后直接超聲監(jiān)視下清宮，23例先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）預(yù)處理，其中11例UAE 后行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)，8例UAE 后行妊娠物電切術(shù)，4例UAE 后行陰式或腹式瘢痕切開(kāi)，妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。清除病灶組織均經(jīng)病理學(xué)檢查。經(jīng)手術(shù)和病理檢查結(jié)果為：CSP40例，非剖宮產(chǎn)瘢痕處的峽部妊娠2例，宮內(nèi)妊娠著床位置較低1例。

常規(guī)超聲與手術(shù)和病理檢查結(jié)果符合40例（40/43，93.0%）；超聲造影與手術(shù)和病理檢查結(jié)果符合43例（43/43，100%）。常規(guī)超聲檢查7例妊娠物與肌層分界不清，造影后有3例肌層可清晰完整顯示，4例肌層仍顯示不清，并與病灶同步早增強(qiáng)，高增強(qiáng)，造影提示CSP 合并組織物植入肌層，該4例均行子宮瘢痕切開(kāi)及瘢痕修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)子宮瘢痕處呈紫藍(lán)色，病理顯示子宮瘢痕處平滑肌組織旁見(jiàn)絨毛及蛻膜組織，證實(shí)了超聲造影結(jié)果。

3 討論

CSP 診斷的關(guān)鍵在于妊娠物著床部位的判斷，典型CSP 診斷并不困難，參考GODIN［6］提出的觀點(diǎn)：（1）宮腔內(nèi)空虛；（2）宮頸管空虛；（3）子宮下段前壁肌層相當(dāng)于剖宮產(chǎn)切口部位可見(jiàn)妊娠囊，局部子宮肌層菲薄。臨床容易漏誤診的是2000年VIAL等［7-8］補(bǔ)充的另一種內(nèi)生型的情況，此時(shí)妊娠囊下緣部分著床瘢痕處，主體位于正常宮腔位置，如不注意極易漏診。在筆者的單位要求對(duì)有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的婦女，常規(guī)觀察妊娠物下緣的位置。因?yàn)椴徽撌悄姆N類(lèi)型CSP，妊娠物必有部分著床瘢痕處，其下緣必達(dá)子宮峽部水平（相當(dāng)于切口水平），進(jìn)而再進(jìn)一步仔細(xì)判斷著床部位。通常著床部位在超聲上表現(xiàn)為占據(jù)孕囊一側(cè)的高回聲環(huán)，此結(jié)構(gòu)認(rèn)為是胎盤(pán)形成和發(fā)育的發(fā)源地［9］；對(duì)于孕周較大，胎盤(pán)已經(jīng)形成的可以通過(guò)觀察胎盤(pán)位置判斷。當(dāng)著床部位位于瘢痕處，且彩色多普勒血流顯像上顯示子宮瘢痕處低阻滋養(yǎng)層血流信號(hào)時(shí)即可診斷CSP。本研究常規(guī)超聲檢查中有37例CSP 通過(guò)上述征象而明確妊娠物著床部位，但有6例雖妊娠物下緣與瘢痕關(guān)系較密切，但其周邊高回聲環(huán)和胎盤(pán)不明顯，且周邊血流較稀少，造成著床部位判斷困難，診斷不明確。

經(jīng)靜脈超聲造影是無(wú)創(chuàng)性血流灌注成像方法，它通過(guò)連續(xù)發(fā)射兩組時(shí)相相反的聲波，使來(lái)自組織的基波信號(hào)抵消，造影劑微泡產(chǎn)生的諧波加強(qiáng)，組織間層次顯示更清晰，另外，造影劑聲諾維是血池顯像劑，能隨著血液循環(huán)到達(dá)最微小的毛細(xì)血管，且它不受血流角度、速度等因素的限制，能明確顯示細(xì)小、深部及緩慢血流。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于超聲造影技術(shù)在婦科中的應(yīng)用研究較多，主要集中在卵巢腫瘤、宮腔病變鑒別等方面［10］，其在CSP 診斷中的應(yīng)用研究報(bào)道較少，且主要對(duì)孕囊型CSP 研究，但臨床中包塊型CSP 圖像更復(fù)雜多變。本研究對(duì)43例常規(guī)超聲檢查懷疑CSP 患者進(jìn)行超聲造影，其中包括了16例包塊型CSP，研究發(fā)現(xiàn)造影聲像圖中妊娠物著床部位有明顯的特征，且妊娠物與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系顯示更清晰，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致［11］。

本研究中CSP 靜脈超聲造影聲像圖特征表現(xiàn)為：相對(duì)于子宮正常肌層，子宮瘢痕病灶處造影劑呈早增強(qiáng)，高增強(qiáng)和慢消退。早增強(qiáng)、高增強(qiáng)的部位即為妊娠物著床的部位，其形態(tài)根據(jù)絨毛附著的范圍大小可表現(xiàn)為“團(tuán)塊狀”或“半環(huán)狀”，隨著造影劑注入，孕囊型CSP 整個(gè)孕囊呈“面包圈”樣改變，包塊型CSP 包塊周邊呈不均勻性強(qiáng)化，內(nèi)部呈斑片狀增強(qiáng)、團(tuán)塊狀增強(qiáng)或完全無(wú)增強(qiáng)。這一結(jié)果與文獻(xiàn)［12-13］報(bào)道基本相符。早增強(qiáng)推測(cè)可能是由于病灶距離子宮動(dòng)脈較近，且病灶內(nèi)滋養(yǎng)層血管為高速低阻，造影劑注入后便在該處先聚集，也可能是滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入使子宮螺旋動(dòng)、靜脈受到破壞，螺旋動(dòng)脈噴射的高壓孕母血流直接開(kāi)口于絨毛間隙，導(dǎo)致造影劑在間隙快速蓄積，這種蓄積同時(shí)導(dǎo)致高增強(qiáng)和消退時(shí)間長(zhǎng)。超聲造影中妊娠物著床處早增強(qiáng)和高增強(qiáng)的特征易于識(shí)別，對(duì)CSP的診斷和鑒別診斷有重要意義。本研究中常規(guī)超聲檢查6例不確定妊娠物著床部位，超聲造影通過(guò)觀察早增強(qiáng)和高增強(qiáng)的位置明確了著床部位。3例位于前壁瘢痕處診斷為CSP，避免了盲目清宮。3例位于非瘢痕的位置排除CSP，避免了不必要的子宮動(dòng)脈栓塞治療。

此外，本研究顯示超聲造影可清晰觀察病灶與子宮肌層、漿膜層的關(guān)系，特別是當(dāng)常規(guī)超聲難以辨認(rèn)瘢痕處病灶與肌層關(guān)系時(shí)，造影有助于顯示兩者關(guān)系。對(duì)于病灶侵入深肌層，甚至漿膜層時(shí)判斷尤其重要，這種嚴(yán)重植入是臨床上要高度警惕的，一般需要行瘢痕處病灶切除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)［14］，因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估非常關(guān)鍵。本研究中4例CSP 并組織物植入的患者造影上均顯示病灶與肌層分界不清且兩者同步早增強(qiáng)，高增強(qiáng)，通過(guò)回放造影劑的連續(xù)灌注聲像圖較易觀察。同時(shí)，由于造影劑聲諾維是血池顯像劑，灌注后還可以很好的區(qū)分有活性組織和無(wú)活性組織，活性組織表現(xiàn)為增強(qiáng)區(qū)域，無(wú)活性組織表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)區(qū)域，對(duì)比鮮明。對(duì)于包塊型CSP，病灶內(nèi)組織和血塊混雜一起，呈不均質(zhì)實(shí)性樣回聲，常規(guī)超聲因受分辨率和血流敏感度的影響往往不能正確區(qū)分，造影后包塊內(nèi)部根據(jù)活性組織的分布和范圍可表現(xiàn)為斑片狀、團(tuán)塊狀或完全無(wú)增強(qiáng)，對(duì)臨床病情評(píng)估和治療方式的選擇有一定指導(dǎo)作用。

總之，靜脈超聲造影可正確判斷妊娠物著床部位，對(duì)CSP 進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷與鑒別診斷，同時(shí)可清晰顯示妊娠物與子宮肌層關(guān)系，為臨床提供更確切、豐富的信息，特別是常規(guī)超聲檢查有疑問(wèn)時(shí)，靜脈超聲造影是有效的補(bǔ)充檢查手段。本研究納入的樣本量有限，仍需更多的大樣本多中心研究去進(jìn)一步證實(shí)，另外本研究未對(duì)病灶和正常子宮肌層進(jìn)行聲學(xué)定量對(duì)比分析，今后工作中需做更深入細(xì)致的探討。