張露銘 江澤偉 蔡興東 劉升明

暨南大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科（廣州510630）

肺膿腫是由致病微生物感染所致肺局部組織壞死、化膿形成空洞，當膿液經支氣管肺瘺管引流后可形成含有液平的空腔［1］。膿胸是肺炎的一種嚴重并發(fā)癥，發(fā)生膿胸的肺炎患者其死亡率高達20%［2］。肺膿腫患者同樣也容易并發(fā)膿胸，肺膿腫患者是否合并或者破潰形成膿胸，其治療策略和預后是不同的。本次研究回顧分析了26例肺膿腫相關性膿胸患者的基礎疾病、臨床表現(xiàn)、影像學特征、病原學、治療及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年2月至2018年11月收治肺膿腫相關性膿胸住院患者26例，男21例，占80.8%，女5例，占19.8%；發(fā)病年齡25～79歲，平均57歲，年齡≤65歲的患者20例，占76.9%。于發(fā)病2～20 d入院，平均住院28.1 d。

1.2 肺膿腫相關性膿胸的診斷根據(jù)繼發(fā)感染病史、吸入感染病史、敗血癥病史，以及發(fā)熱、咳嗽、膿痰等臨床表現(xiàn)，經胸部CT 檢查，肺野見濃密炎癥陰影，其中可見空腔、液平等，確診為肺膿腫。且所有患者均存在肺膿腫蔓延或破潰導致胸腔內積膿（連續(xù)2次胸水常規(guī)檢測示胸水WBC ≥10 ×104/L）。診斷明確，無誤診患者。

1.3 方法收集暨南大學附屬第一醫(yī)院2013年2月至2018年11月經胸部CT檢查、胸腔穿刺、胸水常規(guī)及生化檢測確診肺膿腫發(fā)生破潰導致膿胸患者26例，對其基礎疾病、臨床表現(xiàn)、影像學特征、病原學、治療及預后等方面進行總結分析。

2 結果

2.1 基礎疾病26例患者中有基礎疾病者23例，占88.5%。包括：（1）糖尿病14例，占60.9%。（2）感染性疾病3例，占11.5%。（3）自身免疫性疾病2例，占8.7%。（4）其他4例，占15.4%。

2.2 臨床表現(xiàn)26例患者均有不同程度的咳嗽，其中咳大量膿痰5例（19.2%），痰中帶血或咯血2例（7.7%），咳膿臭痰2例（7.7%）。常見的臨床癥狀還包括發(fā)熱（76.9%）、胸痛（50.0%）、胸悶和（或）呼吸困難（53.8%）。在實驗室檢查中，白細胞升高患者22例（84.6%），貧血患者14例，占53.8%，入院時低蛋白血癥（白蛋白＜25 g/L）10例，占38.5%。14例基礎疾病有糖尿病的患者中，糖化血紅蛋白＞6.1%的有13例，占92.9%。

2.3 致病菌痰培養(yǎng)陽性35株。包括：革蘭陽性球菌12株，致病菌為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌各1株；革蘭陰性桿菌11株，為鮑曼不動桿菌4株，肺炎克雷伯桿菌4株，奇異變形桿菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌各1株。真菌12株，均為白假絲酵母菌。胸水培養(yǎng)陽性4例（15.4%），分別為星座鏈球菌2例，草綠色鏈球菌1例，魯氏不動桿菌1例。

2.4 26例患者的肺部影像學特征見表1、圖1。

2.5 肺膿腫并膿胸治療與預后26例肺膿腫相關性膿胸患者中，依據(jù)細菌培養(yǎng)結果，均予全身抗生素治療，13例予中心靜脈導管置管引流治療，其中7例因引流效果欠佳，胸腔積液形成分隔小室或纖維蛋白黏連接受尿激酶胸膜腔內溶解纖維蛋白治療。治愈或好轉出院患者23例，占88.5%，平均住院28.1 d，而未治愈轉為慢性需手術切除肺膿腫者3例，發(fā)生率為7.7%。1例患者因膿毒血癥并膿毒性休克治療無效死亡，病死率為3.8%。

表1 肺部影像學特征Tab.1 Chest image characteristics

圖1 肺部影像學特征Fig.1 Chest CT image characteristics

3 討論

肺膿腫患者一旦破潰形成膿胸，不僅延長了住院時間，也增加了病死率。我們的臨床分析發(fā)現(xiàn)肺膿腫一旦破潰發(fā)生膿胸，轉為慢性肺膿腫并需手術干預的發(fā)生率顯著增高。而且，肺膿腫發(fā)生破潰患者的平均住院日明顯高于未發(fā)生破潰的肺膿腫患者。

本組合并糖尿病的14例肺膿腫患者中，有13例（92.9%）患者糖化血紅蛋白控制不達標，提示糖尿病特別是血糖控制欠佳是發(fā)生肺膿腫破潰致膿胸的重要危險因素。肺膿腫的典型影像學表現(xiàn)為片狀高密度影中的厚壁空洞，空洞內有液平，支氣管樹和肺血管在肺膿腫不規(guī)則周邊突然中斷。肺膿腫如果與支氣管相通，其中的液化壞死組織通過支氣管排除，形成空洞，部分含有液氣平面。本組疾病中胸部CT顯示肺膿腫出現(xiàn)空洞形成（伴或不伴液平）患者18例，占69.2%。肺膿腫主要是由致病微生物感染引起，本組病例檢出致病菌35株，為抗感染治療方案的選擇提供了重要的依據(jù)，從而保證了抗感染治療的有效性，降低了病死率。

膿胸患者的最佳治療方法仍然存在爭議，目前主張在全身抗感染、營養(yǎng)支持的基礎上，同時盡快引流膿液或配合胸腔內注入纖維蛋白溶解制劑等，大部分可獲得病情痊愈［3］。本組患者治療方案包括全身抗生素加中心靜脈導管置管引流治療，其抗生素的使用根據(jù)2017年美國胸外科協(xié)會（American Association for Thoracic Surgery，AATS）膿胸管理的共識指南［4］及細菌培養(yǎng)結果，選取頭孢菌素類、喹諾酮類、萬古霉素、利奈唑胺或碳青霉烯類藥物等合理有效的抗生素。治療效果不佳時采用尿激酶沖洗治療，大部分經治療后可好轉，仍無效果時轉至外科手術治療。本組患者平均住院28.1 d，雖病程延長，但預后良好，治愈或好轉出院患者23例，占88.5%。

總之，肺膿腫一旦破潰或蔓延至胸膜腔形成膿胸，增加了患者的死亡風險，延長住院時間，增加了臨床的治療難度。肺膿腫破潰導致膿胸的危險因素目前尚未見文獻報道，本文可提供經驗總結，幫助盡早識別臨床上高?；颊?，當其不可避免時，應合理選擇抗生素及其他輔助治療手段，減少患者痛苦，降低死亡風險。