陳愛紅，王嘉莉，翟亞楠，王 云，鄭金剛

（中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100029）

患者男性，75歲。30h前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴有頭暈、大汗，無明顯胸痛，于2018年5月26日晚急診收入心內(nèi)科。入院:血壓:125/75mmHg，脈搏:46次/min。心臟聽診:心界向右擴(kuò)大，三尖瓣區(qū)可聞及雜音，心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波、ST段抬高，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心肌酶:心肌肌鈣蛋白T3.12ng/ml，N-末端B型利鈉肽前體2289pg/ml，完善心臟超聲檢查顯示:右心擴(kuò)大，左房擴(kuò)大，左室大小正常，左室射血分?jǐn)?shù)56%；左室下壁及后間隔基底段至中間段變薄，收縮期反向運(yùn)動(dòng)，向外膨出，左室下壁基底部膨出范圍約34mm×17mm，后間隔基底部回聲中斷約6mm（圖1A，見封底），右室游離壁運(yùn)動(dòng)減低；三尖瓣前葉瓣體收縮期部分脫向右房側(cè)，前葉瓣尖可見條索樣回聲，隨心動(dòng)周期在右房、右室間甩動(dòng)。彩色多普勒血流成像（color Doppler ultrasonics flow image，CDFI）示:于上述回聲中斷處室水平探及收縮期高速左向右分流信號(hào)（圖1B，見封底），峰值流速約 500cm/s，壓差約 122mmHg；三尖瓣中度偏心性反流，沿房間隔走行。右心功能指標(biāo):三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excurion，TAPSE）13mm，三尖瓣環(huán)收縮期速度S’9.8cm/s。心包腔內(nèi)可見少量積液。超聲診斷:左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，右室壁運(yùn)動(dòng)減低，室間隔穿孔，左室下壁室壁瘤形成，三尖瓣前葉脫垂合并中度反流，三尖瓣前葉異?；芈?，不除外小腱索斷裂，右心擴(kuò)大，右室收縮功能減低，左室收縮功能尚正常。入院診斷:急性下壁、右室心肌梗死，室間隔穿孔。

圖1 術(shù)前經(jīng)胸超聲所見。

2018年6月14日行冠狀動(dòng)脈造影檢查示:右冠狀動(dòng)脈近段完全閉塞，左冠狀動(dòng)脈前降支近段狹窄50%～70%，中段狹窄75%～90%，回旋支未見狹窄，同期行介入治療，右冠狀動(dòng)脈植入支架1枚。病情穩(wěn)定2個(gè)月后再入我院心內(nèi)科行室間隔穿孔封堵治療。術(shù)中結(jié)合超聲心動(dòng)圖，選擇肌高10mm、直徑25mm的肌部室間隔缺損封堵傘。封堵傘沿12F輸送鞘管送入室間隔穿孔部位，并釋放。術(shù)中超聲心動(dòng)圖提示:封堵器位置良好，未影響瓣膜活動(dòng)，未見左向右分流，再次行心導(dǎo)管左室造影示:少量殘余分流。術(shù)后超聲心動(dòng)圖提示:后間隔可見封堵器回聲，位置固定，分流消失（圖2，見封底），左室下壁室壁瘤無明顯變化。

圖2 封堵后經(jīng)胸超聲所見。

討論室間隔穿孔是急性心?；颊邍?yán)重的并發(fā)癥之一，目前室間隔穿孔的發(fā)生率為0.3%～0.5%[1]，早期一般發(fā)生在心梗后 24h，也可發(fā)生在1～14d，大部分為5～6d[2]，穿孔可發(fā)生于室間隔的任何部位，多數(shù)發(fā)生于前間隔及前壁心肌梗死，少數(shù)見于下壁心肌梗死。本病例患者繼發(fā)于急性下壁、右室心肌梗死，由于過了急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的時(shí)間窗，未進(jìn)行再灌注治療，并發(fā)了室間隔穿孔，同時(shí)由于右冠狀動(dòng)脈近段完全閉塞，右室心肌梗死造成乳頭肌缺血，可能導(dǎo)致三尖瓣腱索斷裂。這種情況外科冠脈旁路移植術(shù)和室間隔修補(bǔ)是首選治療方案，但該患者拒絕手術(shù)，因此采用介入方法治療室間隔穿孔。

超聲心動(dòng)圖在介入治療過程中起著關(guān)鍵作用。術(shù)前可顯示破口的分流束，同時(shí)頻譜多普勒取樣顯示破口處收縮期高速湍流頻譜。本病例患者心肌梗死后合并左室下壁室壁瘤，并發(fā)后室間隔穿孔，但后室間隔穿孔容易漏診，因?yàn)槲恢帽容^靠后，標(biāo)準(zhǔn)切面不易發(fā)現(xiàn)，超聲探頭應(yīng)多角度，多切面掃查，同時(shí)利用CDFI才能清楚顯示室間隔穿孔部位、大小及分流量；在鑒別診斷時(shí)要和先天性室間隔缺損相鑒別，后者無局部室壁變薄、室壁瘤形成和相應(yīng)部位的室壁運(yùn)動(dòng)異常；同時(shí)對(duì)于左室下壁心肌梗死合并室壁瘤的患者要注意觀察右室壁運(yùn)動(dòng)及右心大小，評(píng)估右心功能情況，并觀察由于心肌缺血所致的三尖瓣膜形態(tài)的改變，可以指導(dǎo)后續(xù)治療。

術(shù)中超聲心動(dòng)圖可幫助手術(shù)醫(yī)生選擇合適的封堵器；可協(xié)助判斷鞘管是否穿越室間隔進(jìn)入左室；封堵器雙側(cè)傘盤釋出后CDFI可檢測封堵器周圍有無殘余分流；檢測封堵器有無引起瓣膜功能損傷，如主動(dòng)脈瓣、三尖瓣反流和二尖瓣反流。有文獻(xiàn)報(bào)道279例介入封堵治療成功的患者，術(shù)后短期隨訪主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率1.79%，三尖瓣發(fā)生率5.38%，二尖瓣反流發(fā)生率3.23%[3]。

術(shù)后超聲心動(dòng)圖可顯示封堵器的位置固定情況，有無移位和殘余分流，還可評(píng)價(jià)心臟大小及功能變化，本病例患者術(shù)后1周復(fù)查超聲心動(dòng)圖，顯示封堵器位置固定，封堵器水平未見異常血流信號(hào)，沒有殘余分流，三尖瓣反流無明顯增加，右心較術(shù)前減小，右心功能較術(shù)前提高?；颊咝g(shù)后2個(gè)月和術(shù)后1周心臟超聲無明顯變化。