樂開林

（河南省信陽市中心醫(yī)院 急診科，河南 信陽 464000）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床常見急危癥之一，具有較高的致殘率和致死率，特別是重度中毒患者病情發(fā)展迅速，若不及時(shí)接受規(guī)范處理，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭、最終造成患者死亡[1-2]。由于重度中毒患者農(nóng)藥服用劑量較大，而胃腸道對(duì)毒素的持續(xù)吸收可進(jìn)一步損傷機(jī)體臟器，因此早期有效地清除消化道內(nèi)毒素、血液中毒素是治療該病的關(guān)鍵所在[3]。既往臨床多采用常規(guī)對(duì)癥治療，但療效不盡如人意。血液灌流是臨床常用的治療方式之一，可有效吸除血液中分子毒素，但對(duì)消化道內(nèi)毒素清除效果較差，有學(xué)者提出，將其與消化道清洗聯(lián)合治療，可進(jìn)一步提升治療效果[4]。鑒于此，本研究將探求重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒采用消化道清洗結(jié)合血液灌流治療的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年2月-2018年6月收治的重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者106例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，按單盲抽法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組53例，其中男24例，女29例；年齡24～76 歲，平均（49.65±5.03）歲；中毒藥物：敵百蟲10例，敵敵畏16例，甲胺磷11例，樂果16 例；中毒至就診時(shí)間（4.25±1.36）h。試驗(yàn)組53例，其中男22例，女31例；年齡22～77歲，平均（50.16±5.10） 歲；中毒藥物：敵百蟲9例，敵敵畏14例，甲胺磷13例，樂果17例；中毒至就診時(shí)間（4.38±1.42）h。兩組基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 有明確有機(jī)磷農(nóng)藥服用史；符合《內(nèi)科學(xué)》[5]中重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清膽堿酯酶水平＜正常值30%，呼吸衰竭，昏迷，膽堿能危象；患者家屬知情研究?jī)?nèi)容，簽署同意書 ；無呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病；合并其他惡性腫瘤疾病；合并心腦血管疾病、腎臟功能障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)對(duì)癥治療：入院后立即行補(bǔ)液、導(dǎo)瀉、洗胃等治療，并予以氯解磷定（北京華素制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022018）和阿托品（昆藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53020669）靜脈滴注，氯解磷定首次給藥劑量為1 500～2 500 mg，并根據(jù)患者情況調(diào)整用藥量；阿托品首次給藥劑量為10～20 mg，根據(jù)患者情況每間隔0.15～2 h重復(fù)給藥。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組采用消化道清洗結(jié)合血液灌流治療：采用6 h內(nèi)反復(fù)洗胃、藥用活性炭吸附、20%甘露醇導(dǎo)瀉等方式清洗消化道；且在患者入院6 h內(nèi)行第1次血液灌流治療，采用JF-800A血液灌流機(jī)，濾器為HA230樹脂血液灌流器，均由珠海健帆公司提供，灌流速度為150～200 ml/min，血流速度為80～110 ml/min，持續(xù)灌流 2.5 h；入院 12～24 h 內(nèi)行第2次灌流。記錄兩組病死率：死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%；記錄兩組中間綜合征發(fā)生情況，即突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙引起四肢近端肌、III-VII和X對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸麻痹，發(fā)生率=發(fā)生中間綜合征例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、阿托品用量、住院時(shí)間等治療相關(guān)指標(biāo)；采取兩組治療前、治療3 d后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血5 ml，離心取血清后，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase,AST）、血肌酐（serum creatinine,Scr）水平，血清肌鈣蛋白I（cardiac troponin I,cTnI）水平采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，阿托品用量較對(duì)照組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間/d 阿托品用量/mg住院時(shí)間/d對(duì)照組 53 8.12±1.24 80.36±12.41 18.30±3.45試驗(yàn)組 53 5.20±1.03 52.69±13.34 11.65±2.47 t值 13.187 11.056 11.410 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 心、肝、腎功能指標(biāo)

治療前，兩組CK-MB、AST、Scr、cTnI水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組CK-MB、AST、Scr、cTnI水平均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 中間綜合征發(fā)生率、死亡率

對(duì)照組中間綜合征發(fā)生率為54.72%（29/53）、死亡率為22.64%（12/53）；試驗(yàn)組中間綜合征、死亡率分別為33.96%（18/53）、7.55%（4/53）。組間相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.625、4.711，P=0.032、0.030）。

表2 治療前、后兩組心、肝、腎功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 治療前、后兩組心、肝、腎功能指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) CK-MB/(μg/L) AST/(μ/L) Scr/(μmmol/L) cTnI/(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 53 151.26±20.34 56.64±16.34 83.79±10.03 60.34±7.32 240.26±43.21 163.58±23.62 3.19±1.02 1.69±0.34試驗(yàn)組 53 151.30±20.19 32.58±15.37 84.11±9.840 40.26±6.41 241.69±45.02 120.67±20.11 2.98±1.10 0.85±0.24 t值 0.010 7.808 0.166 15.024 0.167 10.070 1.019 14.694 P值 0.992 0.000 0.869 0.000 0.868 0.000 0.311 0.000

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床常見的中毒病癥，由于有機(jī)磷屬于一種脂溶性較強(qiáng)的有機(jī)磷酸脂類，口服后可緊密的與膽堿酯酶活性部分相結(jié)合，從而降低膽堿脂酶的分解力，造成乙酰膽堿蓄積，引起毒蕈堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、煙堿樣癥狀，同時(shí)可損傷機(jī)體臟器功能，因此早期及時(shí)清除有機(jī)磷農(nóng)藥、恢復(fù)膽堿酯酶活性對(duì)降低疾病死亡率具有重要意義[6]。目前，臨床多采用洗胃、補(bǔ)液、導(dǎo)瀉、靜脈注射阿托品、氯解磷定等常規(guī)對(duì)癥治療，雖可緩解中毒癥狀，但療效較差，故積極探求一種高效的治療方式具有重要意義[7]。

血液灌流是臨床常用的血液凈化技術(shù)，主要通過借助樹脂血液灌流，在血液循環(huán)過程中吸附高脂溶性的有機(jī)磷農(nóng)藥，同時(shí)清除血液中游離毒物、易與蛋白結(jié)合的物質(zhì)，從而達(dá)到治療目的[8]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)采用血液灌流治療重度有機(jī)磷中毒患者遠(yuǎn)期存活率較低，主要因血液灌流雖可清除機(jī)體內(nèi)的有機(jī)磷，然而對(duì)機(jī)體病理性的改變無明顯作用，短時(shí)間后全身臟器及消化道中儲(chǔ)存的毒物可被釋放進(jìn)入血液，使重度癥狀復(fù)發(fā)，進(jìn)而降低治療效果[9]。因此，在患者入院后及時(shí)清洗其胃腸道對(duì)有機(jī)磷毒素的吸收，可為血液灌流治療提供良好基礎(chǔ)，但在臨床治療時(shí)間上易存在沖突，易錯(cuò)失最佳治療時(shí)間。相關(guān)研究指出，血液灌流的最佳治療時(shí)間為中毒后6 h，在此期間，毒性物質(zhì)并未被完全吸收、且未與血液充分結(jié)合，從而利于臨床治療[10]。故本研究在患者入院6 h內(nèi)，采用溫鹽水反復(fù)的沖洗胃黏膜，從而減少有機(jī)磷黏附在胃黏膜褶壁內(nèi)；同時(shí)利用20%的甘露醇導(dǎo)瀉、藥用活性炭將腸道內(nèi)的毒素吸附，進(jìn)一步提升排毒效果，為臨床6 h內(nèi)第1次血液灌流治療提供重要基礎(chǔ)[11]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，阿托品用量較對(duì)照組少，中間綜合征發(fā)生率、死亡率較對(duì)照組低，由此可見，消化道清洗結(jié)合血液灌流治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果確切。有機(jī)磷中毒可導(dǎo)致患者多種臟器受損，CK-BM、cTnI是臨床診斷心肌受損特異性指標(biāo)，AST主要分布于肝臟、腎臟內(nèi)，其水平顯著升高表明肝實(shí)質(zhì)受損；Scr是臨床用于反映腎功能的常用指標(biāo)，其水平異常升高，表明腎功能受損[12]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組CK-MB、AST、Scr、cTnI水平均較對(duì)照組低，由此可見，消化道清洗結(jié)合血液灌流治療可減輕重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者各臟器功能的損傷。

綜上所述，重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒采用消化道清洗結(jié)合血液灌流治療可縮短膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間，減輕對(duì)心、肝、腎功能的損傷，降低中間綜合征率及死亡率。