徐步存，劉玉獻(xiàn)，劉愛霞

（河南省安陽市婦幼保健院 乳腺科，河南 安陽 455000）

乳管鏡（fiberoptic ductoscopy,FDS）在導(dǎo)管內(nèi)腫瘤診斷及治療中有著極高的應(yīng)用價值[1]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但由于不規(guī)范的操作及不規(guī)范的報告系統(tǒng)，對于臨床手術(shù)醫(yī)師的幫助有限[2]，僅限于確定腫瘤的存在與否。導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的治療主要依靠手術(shù)，但傳統(tǒng)的溢液乳段切除術(shù)是向溢液孔內(nèi)注射美蘭，完整切除導(dǎo)管系統(tǒng)（甚至象限切除術(shù)），術(shù)中容易出現(xiàn)溢液孔難找、手術(shù)切除范圍大、周圍組織損傷不小、術(shù)后殘腔積液多、美觀受影響及病變檢出率低等情況[3-4]。近來，許多新的手術(shù)方法如導(dǎo)管鏡下將配套的定位針留于腫瘤表面進(jìn)行手術(shù)，切除腫瘤所在乳腺組織行區(qū)段切除，切除范圍有所減少[5]。經(jīng)乳管鏡行導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤激光治療，因無法取得病理學(xué)診斷，目前在國內(nèi)尚未開展[6-7]。為此總結(jié)本院2012年2月-2015年12月共319例導(dǎo)管內(nèi)腫瘤患者的手術(shù)資料，探討規(guī)范的乳管鏡報告系統(tǒng)聯(lián)合20 G留置針和術(shù)中美蘭定位在導(dǎo)管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用價值，旨在推廣其廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取安陽市婦幼保健院乳腺科2012年2月-2015年12月行導(dǎo)管內(nèi)腫瘤手術(shù)患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)乳管鏡檢查提示導(dǎo)管內(nèi)占位性病變，患者同意入組并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺X 線檢查陽性或乳腺彩超陽性或者乳暈區(qū)可觸及結(jié)節(jié)、腫塊患者。入組患者一共319例，均為女性，年齡19～73歲，平均42.88歲，其中大于50歲者45人。臨床檢查絕大多數(shù)為單孔或多孔的漿液性或血性溢液，少數(shù)為乳汁樣溢液，均未在乳暈下及乳暈旁觸及結(jié)節(jié)或腫塊，乳腺X線檢查均為陰性，彩超下未見明顯占位性病變，乳管鏡檢查下可見導(dǎo)管內(nèi)占位性病變。319例均在本院行手術(shù)，其中78例行傳統(tǒng)術(shù)中美蘭染色溢液乳段切除術(shù)（導(dǎo)管系統(tǒng)完整切除），其中60例檢出腫瘤，18例檢出炎癥或者及導(dǎo)管囊腫；241例行規(guī)范的導(dǎo)管鏡報告系統(tǒng)聯(lián)合20 G留置針和美蘭定位下溢液乳段切除術(shù)（僅切除包含病變的部分乳管），其中220 例檢出腫瘤，21例檢出炎癥或者及導(dǎo)管囊腫。

1.2 方法

1.2.1 FDS檢查方法 使用北京博萊德FVS-6000 MI型內(nèi)鏡圖像系統(tǒng)，采用注水法。檢查者平臥位，先用1/4平針頭準(zhǔn)確插入檢查乳孔后注入1%利多卡因0.2 ml浸潤麻醉，分別用5～8號Bownman眼科淚管探針由細(xì)至粗依次擴(kuò)張乳管，然后置入乳管鏡，邊注入少量生理鹽水使乳管保持?jǐn)U張狀態(tài)邊循腔進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)病灶后，采集圖像記錄。

1.2.2 乳管鏡檢查的規(guī)范的報告系統(tǒng) 乳管鏡的檢查報告中必須包括患者的主訴、臨床查體（是否有溢液，溢液性質(zhì)、量、顏色，單側(cè)雙側(cè)、單孔多孔，乳暈區(qū)及邊緣有無腫塊，與乳管的關(guān)系）、彩超及乳腺X線的異常表現(xiàn)情況、乳管內(nèi)的情況（非腫瘤性的描述、腫瘤的詳細(xì)描述：對腫瘤所在乳孔、深度、乳管分級及腫瘤數(shù)量、形態(tài)、顏色、邊界、表面情況、與周邊組織關(guān)系等）。例如：左側(cè)乳頭1點位進(jìn)鏡5 cm VI級乳管、9點位進(jìn)鏡3.5 cm IV級乳管內(nèi)均可見不規(guī)則腫物堵塞管腔；右側(cè)乳頭7點位進(jìn)鏡3 cm II級乳管分叉口、3點位進(jìn)鏡4 cm V級乳管、12點位進(jìn)鏡4 cm III級乳管分叉口、9點位進(jìn)鏡4.5 cm III級乳管、9～10 點位進(jìn)鏡5 cm V級乳管末端、9點位偏中央孔進(jìn)鏡3 cm II級乳管及4.5 cm IV級乳管內(nèi)均可見腫物堵塞管腔，見圖1。

圖1 乳管鏡檢查報告單

1.2.3 導(dǎo)管內(nèi)腫瘤患者檢查后20 G留置針定位 乳管鏡檢查后用20 G留置針置入導(dǎo)管內(nèi)腫瘤所在乳管的乳孔內(nèi)，標(biāo)記病變?nèi)楣?，見圖2。防止術(shù)中無法準(zhǔn)確找到病變?nèi)楣?，用無菌薄膜敷貼固定，以備術(shù)中使用，一般保持24 h，見圖3。

1.2.4 導(dǎo)管內(nèi)腫瘤患者術(shù)中美蘭定位 患者麻醉后自20 G留置針內(nèi)注入美蘭0.2 ml，見圖4。按壓乳暈區(qū)，找到乳管走形方向，取乳暈邊緣弧形切口，長約2～3 cm，依次切開皮膚、皮下組織，游離至乳頭根部，縱行剖開腺體，找到藍(lán)染乳管，見圖5。自乳頭根部切斷結(jié)扎，向遠(yuǎn)端游離藍(lán)染乳管至乳管鏡報告單中進(jìn)鏡深度的乳管，以此為中心，切除遠(yuǎn)近2 cm乳管送檢，見圖6。依次縫合各層組織，術(shù)中無需放置引流管，見圖7。

圖2 20 G留置針定位

圖3 定位后敷貼固定

圖4 自溢液定位孔注入0.2 ml美蘭

圖5 選取乳暈邊緣切口，找藍(lán)染乳管

圖6 病變?nèi)楣芫侄吻谐?/p>

圖7 術(shù)后切口愈合

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本組資料采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，各組病變符合率的比較以百分比（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

319例行手術(shù)患者78例行傳統(tǒng)術(shù)中美蘭染色溢液乳段切除術(shù)（導(dǎo)管系統(tǒng)完整切除），其中60 例檢出腫瘤（包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或者乳腺癌），18例檢出炎癥或者及導(dǎo)管囊腫。241例行規(guī)范的導(dǎo)管鏡報告系統(tǒng)聯(lián)合20 G留置針和美蘭定位下溢液乳段切除術(shù)（僅切除包含病變的部分乳管），其中220例檢出腫瘤（包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或者乳腺癌），21例檢出炎癥或者及導(dǎo)管囊腫。各組病理結(jié)果檢出例數(shù)及符合率見表1（備注：檢出腫瘤用陽性表示，檢出炎癥及或者導(dǎo)管囊腫用陰性表示；行傳統(tǒng)術(shù)中美蘭染色溢液乳段切除術(shù)組用傳統(tǒng)加美蘭表示，行規(guī)范的導(dǎo)管系統(tǒng)聯(lián)合20 G留置針和美蘭定位下溢液乳段切除術(shù)用20 G定位表示）。

表1 各組病理結(jié)果檢出例數(shù)及符合率 例

3 討論

3.1 規(guī)范的導(dǎo)管鏡報告系統(tǒng)對手術(shù)的指導(dǎo)作用

乳管鏡檢查逐漸成為乳腺科常用輔助檢查之一[8]，僅次于乳腺X線及彩超，但國內(nèi)缺少專門的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及單位。由筆者單位所見到的進(jìn)修生發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)基層醫(yī)院的乳管鏡檢查操作及報告單均不規(guī)范，對臨床的指導(dǎo)作用有限，對導(dǎo)管內(nèi)腫瘤手術(shù)的幫助甚少；大多反映術(shù)后病理與臨床不符、病變檢出率低、術(shù)中切除范圍不好控制及術(shù)后外觀影響較大等。如果乳管鏡的操作和報告單非常規(guī)范，例如乳管鏡操作過程中嚴(yán)格按照時鐘表，描述導(dǎo)管內(nèi)腫瘤所在乳孔的對應(yīng)時鐘位置，并且描述進(jìn)鏡的距離，以及位于乳管的分級位置和是否堵塞管腔，均可以幫助術(shù)者確定病變?nèi)楣荛_口位置（即使術(shù)前已無溢液）、手術(shù)切口選擇、乳管走形方向及切除乳管范圍（盡可能做到僅切除病變所在的局段乳管，即乳管鏡報告系統(tǒng)描述的位置距離上下1 cm）等，從而達(dá)到最小的有效切除、最滿意的外觀，見圖7。

3.2 20G留置針在手術(shù)定位中的應(yīng)用價值

筆者曾在北京某醫(yī)院進(jìn)修時發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院乳頭溢液的手術(shù)經(jīng)常臨時停臺，因為術(shù)前發(fā)現(xiàn)不再溢液，無法確定溢液孔，無法進(jìn)行準(zhǔn)確手術(shù)。更為尷尬的是患者已躺在手術(shù)床上甚至麻醉好了，無法進(jìn)行手術(shù)了。20 G留置針的使用幫助筆者定位了病變?nèi)榭祝ū苊庹`切除或者切除范圍不確切），耗材廉價，不足20元，而且操作簡單，便于基層醫(yī)院推廣采用。

3.3 美蘭在手術(shù)中的使用價值

傳統(tǒng)的溢液乳段切除術(shù)是向溢液孔內(nèi)注射美蘭，然后完整切除有藍(lán)染導(dǎo)管系統(tǒng)（甚至象限切除術(shù)），但切除范圍大，周圍組織損傷較大，有些甚至需要放置引流管，術(shù)后影響患者的美觀，且病變檢出率低[9]。近年來，許多新的手術(shù)方法如導(dǎo)管鏡下將配套的定位針留于腫瘤表面進(jìn)行手術(shù)，切除腫瘤所在乳腺組織行區(qū)段切除，切除范圍有所減少，但對于距乳管開口處太近的病灶，可能因為沒有足夠的距離無法固定，并且定位針花費較高，一般家庭難以負(fù)擔(dān)，不利于基層醫(yī)院開展使用[10]。李元慶等[11]在手術(shù)中利用乳管鏡光源做引導(dǎo)，行局部病灶及部分乳管切除。該方法能夠準(zhǔn)確找到病灶，無需過多的切除周圍正常乳腺組織，手術(shù)創(chuàng)傷小，病理診斷率也相當(dāng)高，但手術(shù)過程中需要不斷地調(diào)試器械，容易損壞昂貴的乳管鏡鏡頭，而且該術(shù)式的手術(shù)時間較長。美蘭臨床常見，價格便宜，操作簡便，結(jié)合乳管鏡報告系統(tǒng)可以很好地幫助確定乳管走形方向，從而使術(shù)者準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)乳管病灶的部位，有助于提高切除性和送病理的可靠性，見圖8，減少漏診，縮小了手術(shù)范圍，減少乳腺腺體破壞，乳房外觀基本上不影響，術(shù)后不良后果減少，值得廣泛推廣應(yīng)用。

通過規(guī)范乳管鏡報告系統(tǒng)聯(lián)合20 G留置針和美蘭，可以在導(dǎo)管內(nèi)腫瘤手術(shù)中做到多重保障，即利用導(dǎo)管鏡報告系統(tǒng)定距離（病變距離乳頭的距離）;利用20 G留置針定乳孔（準(zhǔn)確定位導(dǎo)管內(nèi)腫瘤所在乳管的乳孔）;利用術(shù)中注射的美蘭定溢液乳段（即乳管走形的方向、切口的選擇）。當(dāng)然手術(shù)過程中可能還存在其他的一些問題，例如消毒過程中定位針的不慎脫落、美蘭注射過程中的乳管破裂及術(shù)中溢液乳段切除過程中破裂所導(dǎo)致的手術(shù)視野污染均可能增加手術(shù)的難度和精準(zhǔn)度。但相信通過筆者對手術(shù)操作流程的優(yōu)化、手術(shù)熟練程度的提高，這些問題都可以有效解決。

目前國內(nèi)的乳管鏡系統(tǒng)并不支持內(nèi)鏡下的病理取材活檢，相信隨著醫(yī)療和材料科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，國內(nèi)的乳管鏡檢查系統(tǒng)也可以在不久的將來實現(xiàn)內(nèi)鏡下病灶的活檢，然后進(jìn)行射頻消融手術(shù)等，進(jìn)一步實現(xiàn)精準(zhǔn)、微創(chuàng)化手術(shù)。

圖8 術(shù)后病理