徐步存，劉玉獻，劉愛霞

（河南省安陽市婦幼保健院 乳腺科，河南 安陽 455000）

乳管鏡（fiberoptic ductoscopy,FDS）在導管內腫瘤診斷及治療中有著極高的應用價值[1]，目前已廣泛應用于臨床，但由于不規(guī)范的操作及不規(guī)范的報告系統(tǒng)，對于臨床手術醫(yī)師的幫助有限[2]，僅限于確定腫瘤的存在與否。導管內腫瘤的治療主要依靠手術，但傳統(tǒng)的溢液乳段切除術是向溢液孔內注射美蘭，完整切除導管系統(tǒng)（甚至象限切除術），術中容易出現(xiàn)溢液孔難找、手術切除范圍大、周圍組織損傷不小、術后殘腔積液多、美觀受影響及病變檢出率低等情況[3-4]。近來，許多新的手術方法如導管鏡下將配套的定位針留于腫瘤表面進行手術，切除腫瘤所在乳腺組織行區(qū)段切除，切除范圍有所減少[5]。經乳管鏡行導管內乳頭狀瘤激光治療，因無法取得病理學診斷，目前在國內尚未開展[6-7]。為此總結本院2012年2月-2015年12月共319例導管內腫瘤患者的手術資料，探討規(guī)范的乳管鏡報告系統(tǒng)聯(lián)合20 G留置針和術中美蘭定位在導管內腫瘤手術中的應用價值，旨在推廣其廣泛應用于臨床，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取安陽市婦幼保健院乳腺科2012年2月-2015年12月行導管內腫瘤手術患者。病例納入標準：經乳管鏡檢查提示導管內占位性病變，患者同意入組并簽署知情同意書。排除標準：乳腺X 線檢查陽性或乳腺彩超陽性或者乳暈區(qū)可觸及結節(jié)、腫塊患者。入組患者一共319例，均為女性，年齡19～73歲，平均42.88歲，其中大于50歲者45人。臨床檢查絕大多數為單孔或多孔的漿液性或血性溢液，少數為乳汁樣溢液，均未在乳暈下及乳暈旁觸及結節(jié)或腫塊，乳腺X線檢查均為陰性，彩超下未見明顯占位性病變，乳管鏡檢查下可見導管內占位性病變。319例均在本院行手術，其中78例行傳統(tǒng)術中美蘭染色溢液乳段切除術（導管系統(tǒng)完整切除），其中60例檢出腫瘤，18例檢出炎癥或者及導管囊腫；241例行規(guī)范的導管鏡報告系統(tǒng)聯(lián)合20 G留置針和美蘭定位下溢液乳段切除術（僅切除包含病變的部分乳管），其中220 例檢出腫瘤，21例檢出炎癥或者及導管囊腫。

1.2 方法

1.2.1 FDS檢查方法 使用北京博萊德FVS-6000 MI型內鏡圖像系統(tǒng)，采用注水法。檢查者平臥位，先用1/4平針頭準確插入檢查乳孔后注入1%利多卡因0.2 ml浸潤麻醉，分別用5～8號Bownman眼科淚管探針由細至粗依次擴張乳管，然后置入乳管鏡，邊注入少量生理鹽水使乳管保持擴張狀態(tài)邊循腔進鏡，發(fā)現(xiàn)病灶后，采集圖像記錄。

1.2.2 乳管鏡檢查的規(guī)范的報告系統(tǒng) 乳管鏡的檢查報告中必須包括患者的主訴、臨床查體（是否有溢液，溢液性質、量、顏色，單側雙側、單孔多孔，乳暈區(qū)及邊緣有無腫塊，與乳管的關系）、彩超及乳腺X線的異常表現(xiàn)情況、乳管內的情況（非腫瘤性的描述、腫瘤的詳細描述：對腫瘤所在乳孔、深度、乳管分級及腫瘤數量、形態(tài)、顏色、邊界、表面情況、與周邊組織關系等）。例如：左側乳頭1點位進鏡5 cm VI級乳管、9點位進鏡3.5 cm IV級乳管內均可見不規(guī)則腫物堵塞管腔；右側乳頭7點位進鏡3 cm II級乳管分叉口、3點位進鏡4 cm V級乳管、12點位進鏡4 cm III級乳管分叉口、9點位進鏡4.5 cm III級乳管、9～10 點位進鏡5 cm V級乳管末端、9點位偏中央孔進鏡3 cm II級乳管及4.5 cm IV級乳管內均可見腫物堵塞管腔，見圖1。

圖1 乳管鏡檢查報告單

1.2.3 導管內腫瘤患者檢查后20 G留置針定位 乳管鏡檢查后用20 G留置針置入導管內腫瘤所在乳管的乳孔內，標記病變乳管，見圖2。防止術中無法準確找到病變乳管，用無菌薄膜敷貼固定，以備術中使用，一般保持24 h，見圖3。

1.2.4 導管內腫瘤患者術中美蘭定位 患者麻醉后自20 G留置針內注入美蘭0.2 ml，見圖4。按壓乳暈區(qū)，找到乳管走形方向，取乳暈邊緣弧形切口，長約2～3 cm，依次切開皮膚、皮下組織，游離至乳頭根部，縱行剖開腺體，找到藍染乳管，見圖5。自乳頭根部切斷結扎，向遠端游離藍染乳管至乳管鏡報告單中進鏡深度的乳管，以此為中心，切除遠近2 cm乳管送檢，見圖6。依次縫合各層組織，術中無需放置引流管，見圖7。

圖2 20 G留置針定位

圖3 定位后敷貼固定

圖4 自溢液定位孔注入0.2 ml美蘭

圖5 選取乳暈邊緣切口，找藍染乳管

圖6 病變乳管局段切除

圖7 術后切口愈合

1.3 統(tǒng)計學方法

本組資料采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，各組病變符合率的比較以百分比（%）表示，應用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

319例行手術患者78例行傳統(tǒng)術中美蘭染色溢液乳段切除術（導管系統(tǒng)完整切除），其中60 例檢出腫瘤（包括導管內乳頭狀瘤或者乳腺癌），18例檢出炎癥或者及導管囊腫。241例行規(guī)范的導管鏡報告系統(tǒng)聯(lián)合20 G留置針和美蘭定位下溢液乳段切除術（僅切除包含病變的部分乳管），其中220例檢出腫瘤（包括導管內乳頭狀瘤或者乳腺癌），21例檢出炎癥或者及導管囊腫。各組病理結果檢出例數及符合率見表1（備注：檢出腫瘤用陽性表示，檢出炎癥及或者導管囊腫用陰性表示；行傳統(tǒng)術中美蘭染色溢液乳段切除術組用傳統(tǒng)加美蘭表示，行規(guī)范的導管系統(tǒng)聯(lián)合20 G留置針和美蘭定位下溢液乳段切除術用20 G定位表示）。

表1 各組病理結果檢出例數及符合率 例

3 討論

3.1 規(guī)范的導管鏡報告系統(tǒng)對手術的指導作用

乳管鏡檢查逐漸成為乳腺科常用輔助檢查之一[8]，僅次于乳腺X線及彩超，但國內缺少專門的培訓機構及單位。由筆者單位所見到的進修生發(fā)現(xiàn)，絕大多數基層醫(yī)院的乳管鏡檢查操作及報告單均不規(guī)范，對臨床的指導作用有限，對導管內腫瘤手術的幫助甚少；大多反映術后病理與臨床不符、病變檢出率低、術中切除范圍不好控制及術后外觀影響較大等。如果乳管鏡的操作和報告單非常規(guī)范，例如乳管鏡操作過程中嚴格按照時鐘表，描述導管內腫瘤所在乳孔的對應時鐘位置，并且描述進鏡的距離，以及位于乳管的分級位置和是否堵塞管腔，均可以幫助術者確定病變乳管開口位置（即使術前已無溢液）、手術切口選擇、乳管走形方向及切除乳管范圍（盡可能做到僅切除病變所在的局段乳管，即乳管鏡報告系統(tǒng)描述的位置距離上下1 cm）等，從而達到最小的有效切除、最滿意的外觀，見圖7。

3.2 20G留置針在手術定位中的應用價值

筆者曾在北京某醫(yī)院進修時發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院乳頭溢液的手術經常臨時停臺，因為術前發(fā)現(xiàn)不再溢液，無法確定溢液孔，無法進行準確手術。更為尷尬的是患者已躺在手術床上甚至麻醉好了，無法進行手術了。20 G留置針的使用幫助筆者定位了病變乳孔（避免誤切除或者切除范圍不確切），耗材廉價，不足20元，而且操作簡單，便于基層醫(yī)院推廣采用。

3.3 美蘭在手術中的使用價值

傳統(tǒng)的溢液乳段切除術是向溢液孔內注射美蘭，然后完整切除有藍染導管系統(tǒng)（甚至象限切除術），但切除范圍大，周圍組織損傷較大，有些甚至需要放置引流管，術后影響患者的美觀，且病變檢出率低[9]。近年來，許多新的手術方法如導管鏡下將配套的定位針留于腫瘤表面進行手術，切除腫瘤所在乳腺組織行區(qū)段切除，切除范圍有所減少，但對于距乳管開口處太近的病灶，可能因為沒有足夠的距離無法固定，并且定位針花費較高，一般家庭難以負擔，不利于基層醫(yī)院開展使用[10]。李元慶等[11]在手術中利用乳管鏡光源做引導，行局部病灶及部分乳管切除。該方法能夠準確找到病灶，無需過多的切除周圍正常乳腺組織，手術創(chuàng)傷小，病理診斷率也相當高，但手術過程中需要不斷地調試器械，容易損壞昂貴的乳管鏡鏡頭，而且該術式的手術時間較長。美蘭臨床常見，價格便宜，操作簡便，結合乳管鏡報告系統(tǒng)可以很好地幫助確定乳管走形方向，從而使術者準確地發(fā)現(xiàn)乳管病灶的部位，有助于提高切除性和送病理的可靠性，見圖8，減少漏診，縮小了手術范圍，減少乳腺腺體破壞，乳房外觀基本上不影響，術后不良后果減少，值得廣泛推廣應用。

通過規(guī)范乳管鏡報告系統(tǒng)聯(lián)合20 G留置針和美蘭，可以在導管內腫瘤手術中做到多重保障，即利用導管鏡報告系統(tǒng)定距離（病變距離乳頭的距離）;利用20 G留置針定乳孔（準確定位導管內腫瘤所在乳管的乳孔）;利用術中注射的美蘭定溢液乳段（即乳管走形的方向、切口的選擇）。當然手術過程中可能還存在其他的一些問題，例如消毒過程中定位針的不慎脫落、美蘭注射過程中的乳管破裂及術中溢液乳段切除過程中破裂所導致的手術視野污染均可能增加手術的難度和精準度。但相信通過筆者對手術操作流程的優(yōu)化、手術熟練程度的提高，這些問題都可以有效解決。

目前國內的乳管鏡系統(tǒng)并不支持內鏡下的病理取材活檢，相信隨著醫(yī)療和材料科學技術的進步，國內的乳管鏡檢查系統(tǒng)也可以在不久的將來實現(xiàn)內鏡下病灶的活檢，然后進行射頻消融手術等，進一步實現(xiàn)精準、微創(chuàng)化手術。

圖8 術后病理